Editorial del número recién publicado de la revista Cognitivismo Clinico. El Director Antonino Carcione presenta y comenta los artículos.



Antonino Carcione



Hemos decidido abrir este número deCognitivismo Clinicocon un artículo especial de Francesco Mancini que aborda un tema que es tan esencial para el cognitivismo como a veces se pasa por alto: propósitos . El artículo es muy interesante y en él el autor aborda críticamente un tema muy querido para él, partiendo del supuesto de que la falta de relevancia atribuida al concepto de fines y su papel en la explicación de la psicopatología representa una de las limitaciones más significativas de la cognitivismo clínico. Mancini sostiene con argumentos precisos que el cognitivismo estándar ha dado mucho, demasiado énfasis al papel de las creencias y los procesos cognitivos, descuidando el papel que tienen los objetivos en la orientación de los procesos cognitivos y, en consecuencia, en la formación de creencias. El uso de conceptos disposicionales es más frecuente, como la intolerancia a la incertidumbre o la fusión pensamiento-acción, por nombrar algunos, o déficits cognitivos. Estos conceptos resultan más descriptivos que explicativos, por lo que el autor argumenta las razones de estos límites del cognitivismo y nos brinda un aporte que puede resultar útil, como espera el propio Mancini, para dar plena dignidad a un concepto que ya, por sí solo si es '... Crucial para explicar y predecir los comportamientos y emociones propios y ajenos”.



La segunda parte está dedicada a un tema específico: insomnio . La idea de dedicar un número monográfico a este tema surge tras una jornada de actualización organizada por las Escuelas de Especialización en Psicoterapia Cognitiva SPC y APC, patrocinada por SITCC-Lazio y coordinada por Davide Coradeschi, que se llevó a cabo el 20 de mayo en el Centro de Convenciones. “Villa Palestro” en Roma: 'El tratamiento del insomnio en el paciente psiquiátrico: drogas y psicoterapia cognitivo-conductual'.

Anuncio La atención a este tema está relacionada con el hecho de que el insomnio es sin duda el trastorno del sueño más extendido. Se estima que al menos uno de cada 10 italianos lo padece de manera significativa y, al menos ocasionalmente, lo ha experimentado más de la mitad de la población. Lamentablemente, sin embargo, el diagnóstico se suele realizar de forma apresurada y superficial, lo que a menudo conduce a errores en su tratamiento. El insomnio puede depender de varios factores y presentarse como un trastorno por derecho propio, o en ausencia de otros trastornos, o puede surgir en asociación con otros problemas médicos de tipo neurológico (p. Ej., Parkinson), cardiovasculares (p. Ej. angina), pulmonar (por ejemplo, enfisema), digestivo (por ejemplo, úlcera péptica, reflujo gastroesofágico), etc. Con mayor frecuencia, sin embargo, es una expresión de otros trastornos psicológicos, más a menudo desórdenes de ansiedad es estado animico , que interfieren con el sueño al empeorar su cantidad y calidad. Según estimaciones informadas en el reciente DSM-5, como destaca el artículo de Devoto et al., El 40-50% de los insomnes tienen un trastorno psiquiátrico asociado y se estima que hasta un 80% de los pacientes deprimidos también sufren de insomnio.



Además, el insomnio es notoriamente un criterio diagnóstico para diversas patologías de importancia psiquiátrica y se considera un factor de riesgo para el inicio y mantenimiento de diversos trastornos mentales. De hecho, diversos estudios longitudinales han documentado que el insomnio crónico no tratado aumenta el riesgo de desarrollo futuro de un trastorno psiquiátrico, especialmente de tipo depresivo.

Considerando, por tanto, que puede haber una etiología variada, siempre es muy importante, e incluso imprescindible, que se lleve a cabo una evaluación diagnóstica precisa para elegir, en consecuencia, la terapia más adecuada - médica y / o psicológica -.

Además, se ha observado que, independientemente de la naturaleza primaria o secundaria del insomnio, su tratamiento tiene efectos beneficiosos no solo sobre el sueño, sino también sobre la patología concomitante. Es por ello que las guías recomiendan su tratamiento sea cual sea su etiología.

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Actualmente, el tratamiento del insomnio incluye tratamientos tanto farmacológicos como no farmacológicos. A menudo se piensa que el tratamiento farmacológico es el más efectivo, en realidad las guías muestran que está más indicado para el insomnio ocasional o situacional (por ejemplo, jet-lag), mientras que los tratamientos no farmacológicos son la terapia de elección para insomnio crónico, pero desafortunadamente esta evidencia no es del todo conocida, extendida o, peor aún, recomendada. A menudo el tratamiento es farmacológico, a través de la prescripción de ansiolíticos por parte de médicos no especialistas o mediante un 'boca a boca' muy banal entre los insomnes. Todo esto muchas veces resulta ineficaz o incluso contraproducente, empeorando los mecanismos de mantenimiento del trastorno o provocando drogodependencias, sin embargo, en ocasiones ni siquiera genera un buen sueño.

En la actualidad, la terapia no farmacológica más acreditada es el tratamiento cognitivo-conductual del insomnio (CBT-i - Terapia cognitivo-conductual para el insomnio), una intervención psicológica, individual o grupal, basada en técnicas que han demostrado una eficacia significativa en numerosas investigaciones experimentales.

La TCC-i para el insomnio no puede considerarse una psicoterapia real, sino una intervención específica y dirigida sobre el tipo de insomnio, basada en modelos psicofisiológicos de regulación del sueño. Actúa sobre los factores conductuales, fisiológicos y cognitivos de mantenimiento del trastorno y proporciona intervenciones conductuales (Técnica de Control de Estímulos, Técnica de Restricción del Sueño), Cognitivas y Psicoeducativas. La TCC-i resulta eficaz ya que la integración de las intervenciones permite, en primer lugar, modificar las diversas creencias disfuncionales sobre el sueño que, como se ha destacado, están especialmente extendidas y actúan como factor de mantenimiento del propio trastorno. Las creencias disfuncionales tienen, de hecho, un papel aún más grave que la propia falta de sueño, ya que, contrariamente a lo que comúnmente se cree, las investigaciones realizadas hasta el momento no han encontrado caídas evidentes en el rendimiento cognitivo (como la atención y la memoria) incluso después de solo 3-4 horas de sueño.

El número, que cuenta con contribuciones de especialistas e investigadores expertos en el tema, proporciona varias indicaciones útiles para que el lector amplíe sus conocimientos sobre la evaluación y el tratamiento del insomnio. El artículo de Devoto, Battagliese, Fernandes, Lombardo y Violani ofrece una visión general, sumamente útil y detallada, de las principales herramientas que se pueden utilizar para la evaluación clínica del insomnio. Los autores destacan claramente cómo el insomnio tiene una génesis multifactorial; por esta razón, una evaluación precisa y exhaustiva de sus diversos factores desencadenantes y de mantenimiento es particularmente necesaria para estructurar una intervención terapéutica racional y dirigida. Este artículo describe los estándares de procedimiento para la evaluación del trastorno de insomnio y algunas herramientas de diagnóstico básicas para su evaluación clínica.

A partir de los criterios diagnósticos del DSM-5 y del modelo etiopatogenético que describe los factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes, los autores revisan los métodos de evaluación que permiten al clínico disponer de información relevante para un diagnóstico claro del trastorno y una evaluación útil para luego seguir la evolución tras el tratamiento: entrevista clínica, cuestionarios y diario de sueño. También se describen dos herramientas objetivas: actigrafía y polisomnografía. También ilustra cómo la recopilación de dicho material ayuda en el diagnóstico y,
en consecuencia, el escenario del tratamiento, permitiendo una restitución diagnóstica precisa y clara al sujeto que sufre de insomnio.

Anuncio Posteriormente, dado el importante papel que juegan las creencias sobre el sueño en la generación y mantenimiento del trastorno, el segundo artículo, de Giganti, Arzilli, Cerasuolo y Ficca, describe las características de la percepción subjetiva del sueño y sus señales en el insomne. El artículo destaca cómo el tratamiento del insomnio no debe apuntar tanto a aumentar el tiempo total de sueño ni a reducir la latencia del tiempo de conciliar el sueño, sino a corregir creencias erróneas sobre el sueño y la eliminación de las conductas disfuncionales asociadas.

Por ejemplo, muchos insomnes intentan aliviar sus dificultades pasando más tiempo en la cama, tal vez con intentos de descanso durante el día, pero estos intentos de autocuidado en realidad conducen a un sueño más fragmentado y a un mayor tiempo de sueño. despierto en la cama todas las noches. Reconocer los conceptos erróneos sobre el sueño permite un mayor cumplimiento en la modificación de los comportamientos de mantenimiento de los trastornos del sueño.

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En el artículo de Coradeschi, se describe la parte conductual de la intervención. El autor ilustra en detalle, haciéndola accesible al lector, la técnica de control de estímulos y la restricción del sueño que son dos de los componentes centrales de la CBT-i. El primero consiste en una serie de prescripciones destinadas a reconsolidar la asociación entre acostarse y conciliar el sueño, eliminando actividades que interfieran con el sueño a la hora de acostarse. El segundo tiene como objetivo restringir el tiempo que el paciente pasa en cama aumentando, mediante un estado de privación leve del sueño, el impulso de conciliar el sueño, regulando y resincronizando al mismo tiempo el ritmo sueño-vigilia. El trabajo guía al lector con una ilustración de los procedimientos de intervención, proporcionando instrucciones y ejemplos útiles para el uso correcto de las dos técnicas conductuales, exponiendo la justificación y abordando los principales obstáculos y resistencias que pueden encontrarse con el paciente insomne.

Los dos últimos trabajos abordan dos tipos específicos de intervención: el insomnio en niños y en pacientes cardiológicos. Un problema común que los nuevos padres informan a los pediatras es la dificultad para conciliar el sueño de sus hijos. El artículo de Devoto describe el tratamiento cognitivo-conductual en la edad del desarrollo, ilustrando sus especificidades. Se destaca que los problemas para iniciar y mantener el sueño durante la noche son bastante comunes, tanto que se estima una prevalencia en torno al 20% -30% durante la primera infancia. Sin embargo, mientras que en los adultos el problema suele recaer en el propio sujeto, los problemas de sueño infantil tienen consecuencias negativas no solo en el niño que los padece sino, considerando la peculiaridad de la situación, también en el contexto familiar. Los trastornos del sueño infantil son a menudo una fuente de estrés familiar y efectos negativos en la relación madre-bebé.

Las investigaciones indican que los pensamientos y fantasías agresivos, así como las depresiones maternas, aumentan en estas situaciones, lo que ayuda a activar los comportamientos de apego de los padres. Además, el insomnio en los niños se correlaciona, en mucha mayor medida que en los adultos, con un rendimiento reducido, alteraciones del estado de ánimo y funciones cognitivas deterioradas. A la luz de estas consideraciones, la temática es muy importante y brinda un tratamiento que integra diferentes escenarios que involucran a varias figuras de la unidad familiar. Por ello, la evaluación clínica y el tratamiento precoz de los problemas de insomnio en los niños son fundamentales no solo para mejorar el sueño nocturno y el bienestar diurno del niño, sino también para afrontar y prevenir los efectos negativos en el contexto familiar que amplifican y agravan el problema. .

En línea con trabajos anteriores, también en este caso el artículo ayuda a disipar algunas creencias bastante extendidas, como la necesidad de incrementar la presencia de los padres para mejorar el sueño del niño. Bueno, este comportamiento parece extremadamente disfuncional y, por lo tanto, es esencial cambiar las creencias y comportamientos de los padres sobre el sueño de sus hijos, en particular reduciendo su participación activa durante la noche. La descripción de un caso de ejemplo tratado con técnicas CBT-i específicas para la edad de desarrollo es interesante y útil para el lector.

El último artículo dedicado al insomnio, de Manno, describe un tratamiento específico de TCC-i con pacientes hospitalizados en rehabilitación cardiológica. Los síntomas del insomnio, que suelen presentarse en pacientes con problemas cardiológicos, empeoran la calidad de vida, lo que representa un factor de riesgo para más problemas cardiovasculares. El autor describe una experiencia clínica con 99 pacientes en tratamiento intensivo de rehabilitación hospitalaria, luego de una cirugía cardíaca reciente, destacando mejoras cuantitativas (el número de despertares, tiempo de vigilia, tiempo total de sueño, eficiencia del sueño) y sueño cualitativo (sensación de reposo al despertar y sensación de sueño placentero), tras el tratamiento individual de TCC-i, independientemente de la ingesta de terapia psicofarmacológica, interviniendo así sobre posibles factores de riesgo de nuevas recaídas.