La disociación en psicopatología es un término que indica tanto la categoría diagnóstica de trastornos disociativos sia yo síntomas disociativos de la conciencia y algunos procesos psicopatogenéticos provocados por experiencias traumáticas que interfieren con la integración de funciones psíquicas.

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¿Qué se entiende por disociación?

La disociación es un término utilizado para describir la desconexión entre algunos procesos psíquicos con respecto al sistema psicológico restante del individuo. Con el disociación se crea una ausencia de conexión en el pensamiento, la memoria y el sentido de identidad de una persona.

Es fácil vivir en la vida cotidiana. momentos de disociación : el ejemplo más clásico es olvidarse de conducir por estar absorto en otros pensamientos o incluso leer un pasaje sin prestar atención a lo que está escrito.

Estas experiencias demuestran la capacidad del individuo para involucrarse en sus propias fantasías y luego poder recuperar el control de sus funciones mentales. En estos casos, la realidad de la que nos alejamos no es percibida por nosotros como amenazante y los episodios en los que nos disociamos son transitorios.

Anuncio La disociación Por lo tanto, es un proceso de desintegración, la mente pierde su capacidad para integrar algunas funciones superiores y varias observaciones clínicas establecen un vínculo de causa-efecto entre trauma y disociación (Dutra et al., 2009). Esta relación parecería no ser lineal: el disociación no es una defensa del dolor de trauma , se configura más bien como una desintegración de la conciencia y la intersubjetividad. Allí disociación compromete las relaciones interpersonales y provoca una capacidad deficiente para regular las emociones en caso de estrés, un desarrollo defectuoso y una falta de mentalización (Liotti & Farina, 2011)

La disociación en psicopatología es un término que indica tanto la categoría diagnóstica de trastornos disociativos sia yo síntomas disociativos de la conciencia y algunos procesos psicopatogenéticos provocados por experiencias traumáticas que interfieren con la integración de funciones psíquicas. LA procesos patogénicos disociativos generar síntomas disociativos que a su vez puede dominar algunos cuadros clínicos como i Trastornos disociativos o pueden ocurrir de manera variable en casi todas las categorías diagnósticas del DSM, lo que representa un índice de la gravedad del cuadro clínico.

Dos tipos de síntomas en la disociación.

Recientemente, un grupo de académicos (Brown, 2006; Holmes et al., 2005) ha propuesto una clasificación de fenómenos disociativos : y fenomenos sidesapego(desprendimiento) y los fenómenos decompartimentación(subdivisión):

  • Las primeras corresponden a las experiencias de desapego del Yo y de la realidad, aquí encontramos síntomas como despersonalización, desrealización, anestesia emocional, dejavu, experiencias de autoscopia (experiencias fuera del cuerpo). Estas experiencias suelen ser provocadas por emociones disruptivo causado por experiencias extremas y amenazantes.
  • Estos últimos surgen en cambio de la compartimentación de funciones normalmente integradas como la memoria, la identidad, el esquema y la imagen corporal, el control de las emociones y los movimientos voluntarios y corresponden a síntomas como la amnesia disociativa, la aparición de recuerdos traumáticos, disociación somatomorfa (síntomas de conversión, síntomas pseudoneurológicos, dolores psicógenos agudos, dismorfofobia ), alteración del control de las emociones y unidad de identidad (personalidad múltiple).

Los síntomas de compartimentación, a diferencia de los de desapego que puede experimentar cualquier persona en situaciones extremas, son típicamente consecuencias de un desarrollo traumático y parecen alterar la estructura misma de la personalidad del individuo. Por ello, algunos autores han propuesto combinar los fenómenos de compartimentación con la expresión ' disociación estructural de la personalidad ‘.

Disociación: ¿una cuestión de punto de vista?

La de disociación Sin embargo, sigue siendo un constructo muy complicado de definir y el principal problema básico, como lo afirma Dott.ssa Boon , consiste en la presencia de diferentes orientaciones teóricas en la comprensión de disociación y dioses trastornos disociativos , ya que de aquí parten diferentes formas de observar los mismos síntomas: por un lado están los teóricos del continuo, según los cuales el experiencia disociativa pasa de un sentimiento normal de extrañamiento, para luego pasar a síntomas de absorción emocional, desrealización y despersonalización , hasta una sintomatología más grave e invalidante como trastorno de identidad disociativo (Bernstein, Putnam 1986).

Por otro lado, están los teóricos de disociación estructural , que en cambio subrayan la presencia de diferencias cualitativas entre los diferentes tipos de experiencias disociativas y características que no se pueden superponer entre sí. Teóricos del disociación estructural (Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006) informan que estas experiencias no siempre son el signo de un fallo integrador de las funciones mentales, mientras que en trastornos disociativos en cambio, siempre hay una división real del yo, con diferentes formas de verse a uno mismo y al mundo, diferentes sentimientos y comportamientos.

Los tres niveles de disociación estructural según Van der Hart y colegas (2000) son:

  1. disociación primaria , caracterizada por la presencia de una personalidad prevalente capaz de llevar a cabo la vida diaria (ANP), manteniendo juntos los roles principales de la persona (ej .: madre, esposa, trabajadora, hija, amiga ...), y solo una parte emocional (EP) , que preserva la reacción emocional ligada al trauma en su forma primordial, volviéndola a actuar sólo cuando una situación desencadenante lo hace necesario.
  2. El segundo nivel es el disociación secundaria , en el que solo hay una personalidad principal (ANP), pero diferentes partes emocionales (EP) cada una de las cuales retiene una modalidad defensiva diferente (ataque, huida, congelamiento, muerte aparente) vinculada al trauma, y ​​en su lugar involucra la ocurrencia de reacciones emocionales y comportamientos diferentes y en ocasiones conflictivos ante situaciones percibidas como peligrosas.
  3. Finalmente, el disociación estructural terciaria se caracteriza por la presencia de dos o más personalidades que actúan y se mueven en la vida diaria (ANP), desconociendo el uno del otro, y múltiples EP que reaccionan instintivamente a situaciones desencadenantes, internas o externas, cada una poniendo en marcha una modalidad defensiva diferente. Este nivel corresponde a la forma más severa, la Trastorno de identidad disociativo (DDI) .

En los tres niveles entre la ANP y la EP existe una barrera de amnesia, es decir, una imposibilidad para la ANP de reconocer las diferentes partes emocionales como propias y una incapacidad de las partes emocionales para acceder a la vida cotidiana.

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Trastornos disociativos

Según el DSM V, yo trastornos disociativos se caracterizan por una discontinuidad en la integración normal de conciencia, memoria, identidad, percepción, representación corporal y comportamiento. LA síntomas disociativos potencialmente pueden comprometer todas las áreas del funcionamiento psicológico.

Los trastornos disociativos incluyen:

  • los trastorno de identidad disociativo
  • los amnesia disociativa
  • los trastorno de despersonalización / desrealización
  • los trastorno disociativo, no especificado

yo trastornos disociativos Con frecuencia ocurren después de un trauma y muchos de los síntomas, incluida la vergüenza, la confusión acerca de los síntomas o el deseo de ocultarlos, están influenciados por la experiencia del trauma en sí.

Trastorno de identidad disociativo

Según los criterios del DSM V, el trastorno de identidad disociativo Es caracterizado por:

  • Presencia de dos o más identidad distinta, descrita en muchas culturas como una experiencia de posesión espiritual. Esto implica un fuerte compromiso de la continuidad del sentido de sí mismo, acompañado de alteraciones en los afectos, conductas, conciencia, memoria, percepción, cognición y funciones sensorio-motoras. Estas alteraciones pueden ser autoinformadas o informadas por terceros.
  • Brechas recurrentes en el recuerdo de eventos diarios, información personal importante y / o eventos traumáticos (en contraste con el olvido ordinario)
  • Los síntomas causan angustia o deterioro clínicamente significativo en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento.
  • El trastorno no es parte de una práctica cultural o religiosa ampliamente aceptada.
  • Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra condición médica.

Entre casos clínicos más famosos recuerde a Billy Milligan, un joven de 26 años sentenciado a prisión luego de ser arrestado por el secuestro, violación y robo de tres estudiantes universitarios en 1977. Cuando se le preguntó después de su arresto, Billy no niega los cargos que se le imputan, simplemente afirma que no recuerda y está realmente confundido al respecto. A través de numerosos informes psiquiátricos, se comprobará que el joven Milligan está afectado por un trastorno relativamente desconocido en el panorama científico de la época, pero que desde 1980 también se había introducido con reservas en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM III) con la etiqueta de Desorden de personalidad múltiple (actualmente Trastorno de identidad disociativo , de la IV edición del DSM - 1994).

En espera de juicio, Milligan es trasladado al Hospital Harding, donde se enfrenta a todas sus personalidades, lo que permite una frágil fusión (integración). Esto le permite afrontar el juicio, cuyo veredicto final conduce a la declaración de no culpabilidad por enfermedad mental (de hecho es reconocido como responsable de los hechos, pero no mentalmente presente en el momento de su comisión).

Todos los EP de Billy (Emotional Parts) resultan colaborativos, tanto como para permitir el surgimiento de una personalidad final: la del Maestro, la suma de todas las identidades, su fusión, el Billy real. El Maestro, único poseedor de todos los recuerdos de cada personalidad, cuenta la verdadera historia de Billy Milligan (desde la más tierna infancia, hasta las torturas y abusos sufridos, hasta los últimos acontecimientos), haciendo posible así escribir este libro, escrito gracias a la colaboración entre todos los EP en los que se ha escindido el protagonista.

los Trastorno de identidad disociativo sería el resultado de las formas más extremas de violencia crónica y perpetrada que puede sufrir el sujeto desde la primera infancia, hasta el punto de que esta evidencia se incluye ahora en la nosografía del propio trastorno en el Manual de Diagnóstico.

El trastorno de despersonalización / desrealización

Con el término despersonalización , en el DSM V, describimos aquellas experiencias de irrealidad, desapego o la sensación de ser un observador externo con respecto al propio cuerpo o pensamientos, sentimientos, sensaciones, acciones (por ejemplo: alteraciones perceptivas, sentido distorsionado del tiempo, sensación de un Yo irreal o ausente, entumecimiento emocional y / o físico).

por derealizzazione en cambio, nos referimos a aquellas experiencias de irrealidad o desapego de un entorno (por ejemplo, las personas u objetos se experimentan como irreales, oníricos, sin vida o visualmente distorsionados).

Por tanto, el cuadro sintomático se caracteriza por la presencia de frecuentes alteraciones e interrupciones del sentido del yo y del mundo circundante. A menudo esto es fuente de susto y preocupación para las personas que, a la larga, se dan cuenta de que están perdiendo cada vez más el control de su vida y comienzan a presentar altos niveles de ansiedad (también desarrollando ataques de pánico ), depresión , problemas sociales y comportamientos disfuncionales como el abuso de sustancias.

En el libro reciente 'Fuera de mi. Superar el trastorno de despersonalización'(Donnelly y Fugen, 2016), las propuestas terapéuticas se perfilan según los principios de ACTUAR (Terapia de aceptación y compromiso) e della DBT (Terapia Dialéctica Conductual) y, en última instancia, sugerir otras posibles estrategias de intervención, incluida la farmacológica.

Disociación y trauma

En el DSM-5, yo trastornos disociativos se informan en las proximidades de disturbios relacionados con trauma o estrés intenso, aunque no sea parte de él. Sin embargo, esto subraya la estrecha relación entre estas clases de diagnóstico. Tanto el trastorno de estrés agudo como Trastorno de estrés postraumático presente síntomas disociativos , incluyendo amnesia, flashbacks y depersonalizzazione / derealizzazione .

Estar expuesto a un Experiencia traumática , o que implique un peligro para la vida (de la definición del DSM), activa la sistema de defensa , un sistema muy arcaico encargado de protegernos de las amenazas ambientales que actúa con extrema rapidez y fuera de la conciencia.

Ante un peligro, 4 respuestas del sistema de defensa se activan en nosotros: congelación (congelación), lucha (ataque), huida (fuga), desmayo (desmayo / desprendimiento).

Anuncio El congelamiento es una inmovilidad tónica que permite no ser visto por el depredador mientras se evalúa qué estrategia (ataque o huida) es la más adecuada para la situación específica. Cuando ninguna de estas estrategias parece tener alguna posibilidad de éxito, la única y extrema respuesta posible es débil, la reducción abrupta y extrema del tono muscular acompañada de una desconexión entre los centros superiores e inferiores. Es una simulación de muerte, obviamente automática e inconsciente, porque los depredadores generalmente prefieren presas vivas. En esta situación, mediante la activación del sistema dorso-vagal, se produce un desprendimiento de la experiencia y son posibles síntomas disociativos.

Si, como ocurre en individuos con desarrollo traumático , la activación del sistema de defensa dura mucho tiempo, esta activación se transforma de una respuesta evolutivamente adaptativa a una respuesta desadaptativa, pues impide un ejercicio normal de la metacognición y en general de las funciones superiores de la conciencia, no permitiendo la integración de esa memoria traumática que, sin embargo, permanece inscrito en el cuerpo (Tagliavini, 2011).

los experiencias traumáticas interrumpen las funciones integradoras superiores. La desintegración, por tanto, conduce a la manifestación de fenómenos disociativos e yo síntomas disociativos (desprendimiento / subdivisión) son el resultado.

En los últimos años ha habido una larga discusión sobre el papel adaptativo de disociación en el trauma . La hipótesis más extendida parece ser la que ve yo síntomas disociativos como protector del trauma, otros autores sostienen que el disociación tanto la desintegración de la conciencia como la intersubjetividad siguieron, como un fenómeno secundario ya menudo falaz, a la protección contra el dolor (Liotti y Farina, 2011). Además el disociación no solo no sería una protección contra el dolor, sino una experiencia al borde de la aniquilación, de la que la mente debe defenderse para no hundirse en el abismo.

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Trauma y disociación: qué intervenciones terapéuticas

Centrar la atención en los aspectos cognitivos y emocionales relacionados con trauma Ciertamente es importante, pero la experiencia de muchos terapeutas que tratan con este tipo de pacientes revela que no es suficiente. Evidencia clínica e investigación cada vez más sólida en psicotraumatologia enfatizar la necesidad de tratar más directamente con el cuerpo y tratar el consecuencias somáticas de trauma .

La terapia sensomotoria propuesto por Pat Odgen y su grupo representa una interesante excepción a este estado de cosas y en los últimos años también se ha extendido a nuestro país. Allí Teoría polivagal de Porges es útil en el tratamiento terapéutico ya que explica cómo la desregulación autonómica es una consecuencia directa de la activación crónica del sistema de defensa en respuesta a trauma acumulativo .

El sistema nervioso autónomo está conformado por subsistemas que se activan de manera jerárquica ante los desafíos ambientales. La rama ventral parasimpática del nervio vago, la más reciente y sofisticada evolutiva, regula el compromiso social y promueve la excitación óptima, dentro de la ventana de tolerancia. El sistema simpático, evolutivamente más primitivo y menos flexible, regula las respuestas defensivas de movilización, permitiendo la activación de reacciones de ataque y huida, elevando el nivel de excitación global para maximizar las posibilidades de supervivencia ante el peligro. La rama parasimpática dorsal del nervio vago se activa como última línea de defensa si los dos anteriores fallan: reduce drásticamente la excitación al desmayo o la muerte falsa y permite la inmovilización con el propósito de sobrevivir.

Cuando un estímulo interno (una sensación o emoción) o externo (algún elemento del contexto o el comportamiento de otra persona) recuerda el situación traumática el sistema de defensa está fuertemente activado e interrumpe todas las demás actividades en curso. La persona en ese momento ya no puede continuar con las actividades diarias y se encuentra a merced de una activación autónoma extrema y desregulada. El cuerpo se congela, se esfuerza por huir, ataca o colapsa sobre sí mismo. En estas condiciones no hay posibilidad de acceder a ninguna reflexión.

Incluir el cuerpo en el trabajo de procesamiento de trauma permite el acceso privilegiado a dimensiones que, como resultado de la trauma en sí, no están conectados ni integrados con el resto de la experiencia. Trabajar directamente con sensaciones y movimientos te permite actuar directamente sobre los síntomas y en segundo lugar promover un cambio en las emociones, pensamientos, creencias y habilidades interpersonales.

El terapeuta sensoriomotor observa con una actitud consciente, curiosa y sin prejuicios todo lo que sucede en el aquí y ahora de la sesión al cuerpo del paciente. Los puntos centrales de exploración en terapia son las sensaciones corporales y los movimientos que emergen en la sesión, las reacciones emocionales actuales, pensamientos e imágenes relacionadas con trauma , para abordar directamente los efectos de la experiencia traumática en el cuerpo y en el aprendizaje procedimental. Todo esto requiere el uso integrado de intervenciones top-down y bottom-up, teniendo el cuerpo como punto de acceso privilegiado. La atención no se centra en la historia contada, sino en la experiencia interna del paciente cuando habla de ella y en la forma en que habla de ella.

La peculiaridad de la terapia sensoriomotora es que las intervenciones físicas proporcionan a los pacientes recursos somáticos y habilidades para hacer frente a las perturbadoras reacciones neurovegetativas tan típicas de la trauma . De esta reorganización somática surge la expresión emocional y la atribución de significado.

Dolores Mosquera propone otro tipo de trabajo, aunque partiendo de los principios de la psicoterapia sensoriomotora: el trabajo indirecto con las partes mediante la implicación activa de partes adultas o sanas que pueden desempeñar el papel de guía, ayuda o cuidado; el terapeuta nunca habla con las partes, pero conociendo bien todo el sistema, monitorea los conflictos internos, promoviendo una mejor y más efectiva comunicación entre quienes están en conflicto.

En terapia, sin embargo, también se deben tratar las partes agresivas / perpetradoras, que generalmente, en defensa, imitan al agresor, obstaculizando así el tratamiento y el bienestar del paciente, ¡recordándole que nunca baje la guardia! La única forma que tiene el terapeuta de ayudar al paciente a mejorar es pedirle que colabore, que nos haga entender su papel y su importancia en el sistema, en lugar de intentar eliminarlo o, peor aún, tenerle miedo.

El trabajo con las partes suele ser lento, basado en la necesidad de consolidar pequeñas estrategias de autorregulación a través de experimentos realizados en sesiones y pocas veces dirigidos a los reelaboración de trauma .

La base esencial para trabajar con pacientes traumatizados Queda la construcción compartida de un entorno que el paciente percibe como seguro, a través de la elección del lugar, la posición en la que permanecer y la orientación continua en el espacio y tiempo presente.

Trabajar con seguridad y dentro del umbral de tolerancia, imaginando el rol del terapeuta como una figura que intenta mantener el equilibrio manteniendo un pie en el presente y el otro en el pasado, mientras intenta construir un puente más sólido, sin miedo, pero con la conciencia de ser salvos en el presente, de poder mirar atrás y saber cómo logramos llegar allí.

los EMDR para ello, sigue siendo un método central en el trabajo de Dolores, hábilmente integrado con las técnicas de la terapia sensoriomotora; Sin embargo, el trabajo de EMDR aquí se declina de manera diferente al protocolo estándar y se orienta a trabajar en fragmentos muy pequeños de memoria, que corresponden a lo que el paciente es capaz de tolerar de vez en cuando, con extrema atención a la ventana de tolerancia y a las señales de conflicto que podría aumentar la división interna, aunque sea temporalmente.

Comisariada por Marina Morgese

Bibliografía:

  • Asociación Americana de Psiquiatría (2013). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición. Arlington, VA, Asociación Estadounidense de Psiquiatría.
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  • Brown R.J. (2006). Los diferentes tipos de 'disociación' tienen diferentes mecanismos psicológicos. J Trauma disociación. 2006; 7 (4): 7-28.
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  • Farina, B., Liotti, G. (2011). Dimensión disociativa y trauma del desarrollo. Cognitivismo clínico, 8, 1, 3-17
  • Holmes EA, Brown RJ, Mansell W, Fearon RP, Hunter EC, Frasquilho F, Oakley DA. (2005) ¿Hay dos formas de disociación cualitativamente distintas? Una revisión y algunas implicaciones clínicas. Clin Psychol Rev.2005 Enero; 25 (1): 1-23
  • Tagliavini, G. (2011). Modulación de la excitación, memoria procedimental y procesamiento del trauma: la contribución clínica del modelo polivagal y la psicoterapia sensoriomotora. Cognitivismo clínico, 8 (1), 60-72.
  • Van der Hart, O., Nijenhuis, E.R.S., Steel, K. (2006). Fantasmas en el yo. Trauma y tratamiento de la disociación estructural. Milán: Cortina, 2011

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