Con el término Grave Cerebrolesione Acquisita (GCA) nos referimos al daño cerebral por traumatismo craneoencefálico u otras causas como vascular, anóxico, infeccioso o en todo caso por noxa adquirida, que determina un estado de coma más o menos prolongado, de más de 24 horas. Pacientes que siguen un GCA a menudo presentan alteraciones del estado de consciencia

Francesca Fumagalli - ESCUELA ABIERTA Psicoterapia cognitiva e investigación Milán



Anuncio Guillermo James (1980) define la conciencia como 'la conciencia de uno mismo y del entorno que nos rodea'; aproximadamente tres cuartos de siglo después, Jannett y Plum (1972) separaron el concepto de activación de la conciencia y acuñaron el término 'estado vegetativo persistente'.

Por 'estado vegetativo persistente' para referirse al estado de vigilia sin conciencia; Plum (1994) añade a la definición la dimensión temporal 'una conciencia ordenada temporalmente del yo y del entorno interno y externo'.

Conciencia: que es

La definición de conciencia por Cohadon y Salvi (2003) lo caracteriza como el

desórden dismórfico del cuerpo

conciencia de uno mismo, de los demás, del entorno que nos rodea, por tanto, estar 'presente' para uno mismo y para los demás, respondiendo a los estímulos.

Se refiere tanto a la calidad subjetiva de la experiencia (y como tal no es explícitamente accesible a la observación) como a la autoconciencia y el entorno, y por tanto puede ser evaluada por la conducta determinada por ella. La conciencia consta de dos componentes:

  • el estado de vigilia, identificado por la apertura de los ojos
  • el contenido, identificado con los procesos superiores: inteligencia, lenguaje, memoria, afectividad.

El estado de vigilia puede estar presente en ausencia de cualquier contenido, mientras que el contenido requiere el estado de vigilia para ser operativo (Inzaghi, Sozzi et al., 2012).

La Grave Cerebrolesione Acquisita (GCA)

Con el término Grave Cerebrolesione Acquisita (GCA) nos referimos a daño cerebral por traumatismo craneoencefálico u otras causas como vasculares, anóxicas, infecciosas o en todo caso por noxas adquiridas (Lombardy Region, 2011), que determina una condición de coma más o menos prolongado, con una duración superior a 24 horas, expresado con una puntuación general de Escala de coma de Glasgow inicial igual o menor que 8. Este estado está asociado con deficiencias sensitivo-motoras, cognitivas o conductuales que pueden causar discapacidad severa (Apolone et al., 2007).

Pacientes que siguen un Grave Cerebrolesione Acquisita (GCA) a menudo presentan alteraciones del estado de conciencia y el camino hacia la recuperación tiene métodos y tiempos muy variables entre un caso y otro: para algunos sujetos, la recuperación avanza muy lentamente, para otros surge una fase de estabilización después de un período inicial de mejora; otros modifican la condición de coma pero no muestran signos de conciencia (Región de Lombardía, 2011). De ello deriva una necesidad necesaria de establecer criterios que permitan definir posibles escenarios y márgenes de mejora: si bien existen evidencias de recuperación tardía de más de un año, no es posible establecer límites temporales precisos más allá de los cuales se debe considerar a un paciente en una condición de no evolución posterior (Inzaghi, Sozzi et al., 2012).

Conciencia en coma

Hablamos del estado de Coma como una condición clínica caracterizada por ausencia de apertura de ojos, ausencia de producción verbal comprensible, ausencia de respuesta de comando (Teasdale y Jennett, 1974). Por tanto, el coma representa el estado contrario a conciencia y en este estado ambos componentes, es decir, el estado de vigilia y los contenidos, están ausentes (Inzaghi & Sozzi, 2011).

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La condición de Estado vegetativo (SV) está definido por la Conferencia de Consenso de Verona 2005 y recogido en las “Directrices sobre estados vegetativos y conciencia mínima ', Aprobado por la Conferencia Permanente para las Relaciones entre el Estado, las Regiones y las Provincias Autónomas de Trento y Bolzano el 5 de mayo de 2011. Estado vegetativo por tanto, es una condición clínica de recuperación de la vigilancia (apertura de ojos) sin la capacidad de interactuar con el entorno circundante. Por tanto, hay una recuperación de excitación pero no la autoconciencia y el medio ambiente (Bodart et al., 2013). La transición entre coma y SV viene dada por la apertura de los ojos (Inzaghi, Sozzi et al., 2012).

Según las directrices nacionales mencionadas anteriormente, la condición de Estado vegetativo se caracteriza por:

  • sin evidencia de conciencia-conciencia de uno mismo o del entorno e incapacidad para interactuar con los demás
  • sin evidencia de respuestas sostenidas, reproducibles, intencionadas y voluntarias a estímulos visuales, auditivos, táctiles o nociceptivos
  • no hay evidencia de entender el idioma otros o producción verbal
  • vigilia intermitente manifestada por ciclos de sueño; suficiente vigilia
  • funcionamiento del sistema autónomo hipotalámico y vegetativo que permite la supervivencia en presencia de atención médica y asistencia de enfermería adecuadas
  • incontinencia urinaria y fecal
  • conservación variable de los reflejos espinales de los nervios craneales (pupilar, oculocefálico, corneal, vestíbulo ocular, vómitos)
  • ausencia de evidencia de funciones cognitivas importantes

La persona en Estado vegetativo luego miente, aparentemente inconsciente, aunque se presente con los ojos abiertos; generalmente muestra funciones cardiocirculatorias y respiratorias, termorregulación, funciones renales y gastrointestinales suficientemente conservadas, incluso son posibles alteraciones marcadas pero generalmente debido a fallas orgánicas por probables complicaciones relacionadas; la persona necesita apoyo en la alimentación, que generalmente se realiza por vía enteral o parenteral; muestra correlaciones neuronales en la TC y la RM que pueden describirse como signos más o menos marcados de daño focal o difuso (Regione Lombardia, 2011). Monti, Laureys y Owen (2010) hablan de SV persistente si dura más de un mes, SV permanente si la duración es superior a seis meses en el caso de lesiones cerebrales no traumáticas, más de un año para las lesiones traumáticas. Un trabajo reciente ha propuesto reemplazar el término de SV con el del 'síndrome de vigilia sin respuesta' que mejor describe la condición clínica, alejándose de la asociación paciente-planta (Bodart et al., 2013).

El estado de conciencia mínima

por Estado de conciencia mínima ( SMC ) significa uno severo alteración de la conciencia en el que se pueden documentar los comportamientos que expresan la conciencia de uno mismo y del entorno circundante, aunque de manera inconsistente (Giacino et al., 2002). Los autores proponen los signos en los que se basa la presencia de la conciencia, para lo cual deben estar presentes uno o más de los siguientes signos:

  • respuesta a órdenes simples, respuestas verbales o gestuales (independientemente de la precisión de la respuesta)
  • verbalización comprensible de conductas con propósito que ocurren en respuesta a estímulos ambientales relevantes
  • risas y lágrimas apropiadas
  • vocalizaciones o gestos significativos en respuesta directa a estímulos verbales o preguntas que alcanzan objetos con un agarre apropiado para el tamaño y la forma del objeto
  • Movimientos oculares de búsqueda o fijación sostenidos en respuesta directa a estímulos salientes o en movimiento

En el trabajo de Bodart y colaboradores (2013), también se propone una subdivisión entre SMC 'plus', en la que hay indicios de conciencia alto nivel como ejecución de comandos, verbalizaciones inteligibles y respuestas gestuales o con código binario sí / no, y SMC 'menos', cuyas respuestas más elementales están representadas por la observación de movimientos de seguimiento ocular en respuesta a estímulos sobresalientes, capacidad de Orientación hacia estímulos nocivos, presencia de movimientos o respuestas emocionales adecuadas al estímulo ambiental (sonreír o llorar en respuesta a estímulos o temas emocionales o vocalizaciones o gestos en respuesta al contexto lingüístico o preguntas). El grupo de trabajo de Aspen identifica la presencia de una posible zona fronteriza entre SV y SMC, dada por la observación de los primeros signos de fijación y el indicio de persecución (Inzaghi, Sozzi et al., 2012).

El síndrome de enclaustramiento

Se habla de emergencia desde estado de conciencia mínima cuando es posible detectar signos de comunicación funcional y eficiente, por lo tanto apropiada, y el uso de objetos con fines funcionales, conductas específicas y en general una demostración consistente de conducta intencional (Bodart et al., 2013). La comunicación puede manifestarse con verbalizaciones, escritura, signos de uso de código binario sí / no, uso de herramientas de comunicación aumentativa (Giacino et al., 2002). En particular, la evaluación clínica realizada mediante la Escala de Recuperación del Coma - Revisada (Lombardi et al., 2007) revela respuestas precisas sí / no a las seis preguntas de orientación con respecto a la situación, pertenecientes al protocolo de evaluación de la comunicación. El uso funcional de los objetos requiere un uso correcto de dos objetos diferentes para dos evaluaciones consecutivas, en las que los movimientos realizados por el sujeto deben ser compatibles con la función específica de cada uno de los dos objetos (por ejemplo, el peine se lleva a la cabeza o cerca a él) (Lombardi et al., 2007). El resultado puede conducir a una discapacidad adquirida grave o evolucionar hacia una buena recuperación funcional (Bodart et al., 2013).

Una situación crítica está representada por el síndrome. Encerrado (síndrome de Encerrado LIS) : clásicamente, los pacientes en esta condición presentan la mayoría de las funciones cognitivas conservadas, pero casi ningún gasto motor debido a la lesión a nivel del tallo cerebral, excepto por los movimientos oculares (Bodart et al., 2013; Gosseries et al, 2009). ). El paciente está 'atrapado' en su cuerpo, capaz de percibir el entorno circundante pero extremadamente limitado para interactuar con él. Bauer y colaboradores (1979) también han dividido una forma clásica de LIS, en la que hay una inmovilidad total excepto por los movimientos oculares a lo largo del eje vertical y el parpadeo; una forma incompleta, en la que se conservan algunos movimientos voluntarios y una forma total, en la que el sujeto está completamente inmovilizado incluyendo los movimientos oculares, con la conciencia conservada. Estos pacientes son difíciles de diagnosticar, a menudo se les considera erróneamente que están en coma o VS: de hecho, clínicamente es difícil identificar signos claros de percepción consciente del entorno, los movimientos oculares a menudo pueden malinterpretarse como movimientos reflejos.

Lesión cerebral adquirida grave: la importancia del diagnóstico correcto

Anuncio A pesar de la presencia de recomendaciones, guías y criterios clínicos para la clasificación diagnóstica, la evaluación del nivel de respuesta de gravi cerebrolesi sigue siendo problemático, con porcentajes de error y diagnóstico erróneo que pueden variar hasta en un 48% (Inzaghi, Sozzi et al., 2012). Para evaluar el nivel de capacidad de respuesta es necesario en efecto que el sujeto no sea capaz de detectar y comprender lo que se le pide, pero que también posea un repertorio motor y / o comunicativo suficiente para elaborar una respuesta adecuada. Estos dos procesos de análisis de input y producción a cualquier nivel de un output pueden verse obstaculizados por la presencia de déficits sensoriales (vista / auditivo), motores, cognitivos (afasia) o por terapias farmacológicas en curso, a las que se suman las fluctuaciones en los niveles. vigilancia y atención; todo esto puede resultar confuso en la evaluación (Inzaghi, Sozzi et al., 2012). Estudios recientes muestran la efectividad de complementar la evaluación clínica con otras herramientas de investigación, por ejemplo, la tomografía por emisión de positrones (PET) parece ser una herramienta prometedora para evaluar la posibilidad de recuperar el estado de conciencia en pacientes con daño cerebral grave (Mancioppi, 2014).

En cuanto a las escalas de evaluación clínica, Inzaghi, Sozzi y colaboradores (2012) las dividen en 4 grupos en función de sus características. El primer grupo incluye escalas descriptivas, fáciles y rápidas de administrar y caracterizadas por criterios taxonómicos para ser aplicados a la observación clínica del paciente; Sin embargo, estas escalas demuestran no ser sensibles a cambios mínimos en el estado de conciencia y son incapaces de resaltar los cambios sutiles en la imagen en la transición entre los diversos estados de conciencia alterada debido a una amplitud excesiva de las categorías de puntuación. Entre estos, los más utilizados en Italia son:

  • Escala de coma de Glasgow (GCS) (Teasdale y Jennet, 1974; Jennet y Teasdale, 1981)
  • Escala de niveles de funcionamiento cognitivo (LCFS) (Hagen et al, 1972; Hagen 1997)
  • Escala de calificación de discapacidad (DRS) (Rappaport, et al., 1982)

En cuanto a la escala de coma de Glasgow (GCS), proporciona rápidamente índices del nivel de alerta del sujeto en tres niveles de observación que son la apertura de los ojos, la respuesta motora y la conducta verbal. La puntuación máxima que se puede asignar con esta escala para indicar la condición de SV es 10.

A través de la Escala de Niveles de Funcionamiento Cognitivo (LCFS) es posible realizar una buena descripción durante el seguimiento del paciente, aunque hay una sensibilidad reducida en la variación de cambios.

A través de la Disability Rating Scale (DRS) es posible evaluar la presencia de discapacidad en una escala de puntajes de 0 (sin discapacidad) a 29 (estado vegetativo severo) dividida en 4 categorías de las cuales vigilancia y capacidad de respuesta, habilidades cognitivas para el autocuidado. , dependencia de los demás y participación social

El segundo grupo incluye aquellas escalas que involucran la administración de estimulaciones y el análisis de respuestas, que sin embargo no permiten diagnosticar la transición de SV a SMC y de SMC a estado de consciencia :

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  • Coma / Near Coma Scale (C / NC Scale) (Rappaport et al, 1992)
  • Perfil de estimulación neurosensorial occidental (WNSSP) (Ansell y Keenan, 1989)
  • Escala de comunicación de Lowenstein para el paciente con respuesta mínima (LCS) (Borer-Alafi et. Al, 2002)
  • Escala de trastornos de la conciencia (DOCS) (Pape et al., 2005a; 2005b)
  • Técnica de evaluación y rehabilitación de la modalidad sensorial (SMART) (Gill-Thwaites, 1997)

En particular, enfocándose en la Escala de Coma / Coma Cercano (Escala C / NC), evalúa las respuestas del paciente con estimulaciones sobre diferentes modalidades sensoriales (verbal, auditiva, visual, táctil, nociceptiva, olfativa) en poco tiempo y con mínimo esfuerzo. . Si bien representa una buena herramienta de seguimiento, utiliza definiciones obsoletas y sobre todo no es adecuada en presencia de déficits cognitivos 'focales' y / o motores. La condición de SV corresponde a los niveles 2, 3 y 4, mientras que los criterios diagnósticos de SMC coinciden con el nivel 1 de la escala.

El tercer grupo incluye la única escala que tiene en cuenta las recomendaciones del Aspen Workgroup, es decir, la Escala de recuperación del coma - Revisada (Giacino et al., 2004, versión italiana Lombardi et al., 2007), que actualmente está configurada como la única herramienta que incluye los criterios de diagnóstico actuales (SV-SMC). Consta de subescalas que investigan las funciones auditiva, visual, motora, oral-motora y verbal, la comunicación y la vigilancia. No hay puntuaciones totales que permitan un diagnóstico de estado, sino puntuaciones parciales. Para cada escala es posible identificar comportamientos compatibles con SV, SMC o Emergency de SMC.

El cuarto grupo incluye la única escala encontrada, Batería Neuropsicológica Preliminar - PNB (Cossa et al. 1999), que se puede administrar a pacientes que ya responden pero que, debido a su gravedad, aún no pueden ser evaluados con pruebas psicométricas estructuradas.

Como resumen de este análisis en profundidad, los autores concluyen que actualmente el CRS-R permite diagnosticar de manera confiable las variaciones del paciente, sin embargo incluso en esta escala la presencia de déficits cognitivos, motores y sensoriales puede invalidar la recolección de datos; Por tanto, sería conveniente desarrollar herramientas cale que contengan indicadores útiles para la fase aguda pero que puedan examinar la evolución en el tiempo y que permitan el diagnóstico incluso en presencia de potenciales déficits motores, sensoriales y cognitivos (Inzaghi, Sozzi et al., 2012).

Tabla de clasificación y evaluación de la conciencia y las lesiones cerebrales adquiridas graves

Fuente: DIRECTRICES PARA EL CAMINO DIAGNÓSTICO DEL ESTADO VEGETATIVO.En: BOLETÍN OFICIAL Serie Ordinaria - Lunes 22 de agosto de 2011.Disponible en: http://www.eupolis.regione.lombardia.it/shared/ccurl/922/483/burl%2022agosto2011.pdf