El concepto de disforia de género se introdujo en el DSM 5 para indicar una nueva clase de diagnóstico y refleja un cambio en la conceptualización de la definición del trastorno: resalta el fenómeno de la 'inconsistencia de género' en lugar de la identificación de género per se, como lo hizo en caso trastorno de identidad de género en el DSM-IV.



La disforia de género es una condición que se presenta con malestar y profundo malestar hacia las características sexuales del propio cuerpo, sentido como extraño; la misma sensación de extrañeza se siente por las conductas y actitudes propias del sexo, dentro de las cuales el sujeto no se reconoce.





El concepto de disforia de género se introdujo en el DSM 5 para indicar una nueva clase de diagnóstico y refleja un cambio en la conceptualización de la definición del trastorno: destaca el fenómeno de la 'inconsistencia de género' en lugar de la identificación entre los sexos per se, como lo hizo en caso trastorno de identidad de género en el DSM-IV.

Trastorno de identidad de género (DIG) y Transexualismo fueron los términos utilizados para describir la condición de un sujeto (sin ninguna anomalía física) que desea vivir y ser aceptado como miembro del sexo opuesto y que muestra una identificación intensa y persistente con el otro sexo.

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los Trastorno de identidad de género apareció entre los trastornos mentales en el DSM-IV, lo que indicó los siguientes criterios diagnósticos para identificar el trastorno:

  • Debe ser evidente una identificación intensa y persistente con el sexo opuesto, que es el deseo de ser, o la insistencia en ser, del sexo opuesto.
  • La identificación con el otro sexo no debe ser solo el deseo de alguna supuesta ventaja cultural derivada de pertenecer al sexo opuesto. Además, debe haber evidencia de malestar persistente sobre la asignación sexual de uno, o una sensación de extrañeza sobre el rol de género de uno.
  • El diagnóstico no debe hacerse si la persona tiene una condición física intersexual concomitante (p. Ej., Síndrome de insensibilidad a los andrógenos o hiperplasia suprarrenal congénita).
  • Para hacer un diagnóstico, debe haber evidencia de malestar clínicamente significativo o deterioro del área social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento.

En el DSM-IV, el capítulo Trastornos sexuales y Trastornos de la identidad de género incluía tres categorías de diagnóstico relativamente dispares: Trastornos de la identidad de género, Disfunciones sexuales y parafilias. Posteriormente se ha llegado a la reflexión de que, sin embargo, el Trastorno de identidad de género no es una disfunción sexual ni una parafilia, razón por la cual, en el DSM 5, se ha reservado una categoría propia para Disforia de género.

Refiriéndose al Disforia de género , en lugar de al Trastorno de identidad de género , finalmente centramos más la atención en el malestar afectivo y cognitivo experimentado en relación al género asignado y también nos centramos en la disforia como problema clínico y no en la identidad en sí misma. Exactamente como en los trastornos de ansiedad (solo por citar un ejemplo), la extensión del malestar sentido y sus repercusiones son las que determinan la presencia de un cuadro clínicamente significativo. Este es un gran cambio si consideramos que en la versión anterior del DSM el Trastorno de identidad de género se centró en la percepción de una identidad distinta al sexo biológico, sin considerar el malestar del sujeto.

En el DSM 5 los criterios diagnósticos se dividen en criterios referidos a niños y criterios referidos a adolescentes y adultos. A grandes rasgos, los criterios para identificar la disforia de género son los siguientes:

  • Inconsistencia marcada entre el género experimentado y las características sexuales primarias / secundarias.
  • Fuerte deseo de deshacerse de sus características sexuales primarias y / o secundarias debido a la marcada inconsistencia con el género experimentado.
  • Fuerte deseo de características sexuales del sexo opuesto.
  • Fuerte deseo de pertenecer al sexo opuesto.
  • Fuerte deseo de ser tratado como miembro del sexo opuesto.
  • Fuerte creencia en tener sentimientos y reacciones típicos del sexo opuesto.
  • La condición también debe estar asociada con un sufrimiento clínicamente significativo o un funcionamiento deficiente en las áreas social, ocupacional u otras áreas importantes.

Psicopatologías asociadas a la disforia de género

En cuanto al vínculo entre disforia de género psicopatología asociada, generalmente se creía, especialmente en el pasado, que la disforia de género muy a menudo se asoció con graves Desorden de personalidad .

De la lectura de las diversas investigaciones realizadas en esta área, especialmente las menos recientes, se desprende que los problemas psiquiátricos o psicológicos fueron considerados más un factor etiológico que una consecuencia del trastorno.

Los psicoanalistas han postulado que las personas con disforia de género fueron severamente psicopatológicos; por ejemplo, Sperber (1973) afirmó que aquellos que mostraban disforia de género tenían personalidades tipo Límite ; Recientemente, Colette Chiland (2000) ha considerado el transexualismo como un Trastorno narcisista con una profunda alteración de la autoconstitución. Hoening y coll. (1971) afirmaron que el 70% de los transexuales presentaban un diagnóstico psiquiátrico, aunque solo el 13% eran francamente psicóticos. Meyer (1974) y Steiner (1985) encontraron personalidades narcisistas, limítrofes y antisociales, a las que Meyer añadió rasgos esquizoides, depresión, ansiedad, tendencias suicidas y homicidas. Gosselin y Wilson (1980) también encontraron evidencia de introversión y neuroticismo elevado en comparación con los hombres sin DIG.

Esta literatura se centró principalmente en transexuales masculinos y travestis, y destacó su asociación con patología psiquiátrica; al mismo tiempo, destacó cómo la comorbilidad psiquiátrica era generalmente menor en mujeres transexuales (Dèttore, 2005).

Lothstein, por otro lado, (1983,1984) encontró fuertes asociaciones psiquiátricas incluso en mujeres transexuales. Bockting y Coleman (1992), notaron la presencia de Ansiedad y Depresión y Trastornos del Eje II, en el DIG Hartmannn y coll. (1997) encontraron importantes aspectos psicopatológicos y una notable desregulación narcisista.

Con base en esta investigación y datos, es importante comprender si la patología que muestran las personas con un disforia de género se debe a la propia disforia, o bien a la fuerte exposición a factores estresantes y las dificultades derivadas de vivir en una sociedad homofóbica y no preparada para aceptar la diversidad.

Lev (2004) sostiene que considerando que la investigación sobre varianza de género y transexuales se realiza en personas que acuden a centros clínicos especializados, son sujetos más sufrientes y más desesperados y por lo tanto con patologías más probables y detectables, relacionadas o secundario a su condición.

A la luz de estas consideraciones, es bueno destacar toda otra literatura que señala, sin embargo, cómo las personas con variación de género no necesariamente tienen que mostrar aspectos graves de comorbilidad psicopatológica.

Holtzman y coll. (1961) argumentó que los sujetos con disforia de género tendían a estar bien organizados y con procesos de pensamiento intelectualmente adecuados. Bentler y Prince (1970) no observaron diferencias importantes en las escalas neuróticas o psicóticas entre transexuales y sujetos de control. Cole y coll. (1997) más recientemente, encontraron que menos del 10% de 435 transexuales primarios presentaban trastornos mentales previos. Carroll (1999) afirmó que las personas transgénero no necesariamente tenían niveles más altos de trastornos mentales que la población no clínica. Brown et al. (1995) informaron datos similares con respecto a las características de personalidad de un grupo no clínico de personas con variación de género en comparación con un grupo de control igualmente no clínico.

También Schaefer et al. (1995) afirmó que no existe evidencia de comorbilidad frecuente en transexuales; Se obtuvieron resultados similares de un estudio italiano (Menichini et al. 1998) realizado en 8 MtF y 5 FtM. Haraldsen y Dahl (2000), luego de haber realizado una comparación entre pacientes transexuales con sujetos con Trastornos de la Personalidad y con adultos no clínicos, concluyeron que los primeros presentaban bajos niveles de psicopatología. Miach y coll. (2000) encontraron bajos niveles de psicopatología en sujetos definidos como transexuales; mientras que encontraron trastornos mentales moderados a graves en aquellos sujetos que habían sido diagnosticados como ' Trastorno de identidad de género de la adolescencia y la edad adulta, tipo no transexual '. Sin embargo, no encontraron trastornos de la personalidad. Cohen-Kettins y van Goozen (1997, 2002) no encontraron problemas mentales particulares en los adolescentes que solicitaban RCS (reasignación quirúrgica de sexo).

Otro ámbito de interés es el del uso y abuso de sustancias es alcohol. También ha habido investigaciones interesantes en esta área. Xavier (2000) informa de casos frecuentes de abuso de sustancias. Valentine (1998) sostiene que el 27% de los usuarios de clínicas de extracción quirúrgica del sexo experimentan abuso de alcohol y el 23% de drogas.

Se observa una comorbilidad adicional entre disforia de género y los trastornos alimentarios, que requieren un tratamiento cuidadoso, ya que en ocasiones la obsesión por modificar el propio cuerpo puede estar vinculada a temas dismorfofóbicos típicos de estos trastornos (Dèttore, 2005).

En la literatura reciente algunos casos interesantes de comorbilidades entre disforia de género , casi exclusivamente en varones, y trastornos de la alimentación (especialmente anorexia nerviosa), que sugieren la hipótesis de que disforia de género puede ser un factor de riesgo para la Anorexia Nerviosa y que en cualquier caso, en el caso de pacientes masculinos que presenten este Trastorno de la Alimentación, también se deben tener en cuenta en la evaluación aspectos relacionados con la identidad de género (Hepp y Milos, 2002; Hepp et al., 2004; Wintson et al., 2004).

También es importante señalar el alto riesgo de suicidio en transexuales. Mathy (2002) comparó 73 personas transgénero con mujeres heterosexuales (1083) y hombres (1077), mujeres psicosociales emparejadas (73) y hombres (73), y mujeres homosexuales (256) y hombres (356). Los transgénero informaron significativamente más pensamientos y comportamientos suicidas que todos los demás grupos, con la excepción de las mujeres homosexuales. Aquellos que habían presentado estos aspectos tenían más probabilidades de destacar problemas psiquiátricos pasados ​​y presentes, uso de drogas y dificultades con el alcohol y las drogas.

Intervención psicológica en disforia de género

La planificación del tratamiento de los problemas de género depende de numerosos factores, entre los que se incluyen el estado de desarrollo de la identidad transexual, el conocimiento del paciente de las diferentes opciones para manejar el problema y la presencia de comorbilidades o problemas psicosociales. De hecho, es importante que, antes de abordar las cuestiones relativas a la identidad transexual, cualquier condición más urgente que pueda obstaculizar de alguna manera la correcta conducción del tratamiento del Disforia de género (Bockting, Knudson e Goldberg, 2006).

Según Bocking y Coleman (1993), el mejor modelo de tratamiento para pacientes con Disforia de género debe incluir cinco tareas básicas: evaluación; manejo de comorbilidades; facilitación de la formación de la identidad; manejo de la identidad sexual; evaluación después del tratamiento.

La literatura disponible (Green y Fleming, 1990; Michel et al., 2002; Pfafflin y Junge, 1998) indica que la psicoterapia adecuada para pacientes con Disforia de género antes de la cirugía predice un resultado posquirúrgico positivo.

Algunos transexuales solicitan asistencia psicoterapéutica voluntariamente, otros pueden ser recomendados antes de la terapia hormonal o cirugía, aunque debe recordarse que en los Estándares de Atención de la Asociación Mundial de Profesionales de la Salud Transgénero (WPATH), la psicoterapia no se considera un requisito necesario para obtener cirugía (Meyer et al., 2011).

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Bockting y col. (2007) ofrecen conocimientos sobre la evaluación y el tratamiento de los problemas de género y las dificultades psicológicas asociadas. Sus observaciones se basan en un modelo de 'enfoque afirmativo transgénero, atención centrada en el cliente y reducción de daños'.

Según la literatura disponible, no hay mejor modelo psicoterapéutico que otro para trabajar con pacientes transexuales; sin embargo, es posible identificar los problemas hacia los que se debe abordar la terapia.

Los profesionales de la salud mental, en función de su orientación teórica, pueden utilizar diferentes enfoques terapéuticos (Fraser, 2005) con el objetivo de no curar Disforia de género, sino acompañar al paciente en la exploración de su propia identidad (Fenelli y Volpi, 1997), para garantizarle un estilo de vida estable a largo plazo con probabilidades realistas de éxito en las relaciones interpersonales, en el trabajo y en la expresión de identidad de género (Dèttore, 2005). Es fundamental que el terapeuta pueda establecer una relación auténtica en la que la persona pueda sentirse comprendida y no juzgada (Bockting, Knudson y Goldberg, 2006).

Dentro del camino terapéutico con i pacientes con disforia de género Se le da especial importancia a la exploración de la historia de género y al desarrollo de la identidad transexual para darle al sujeto la oportunidad de reestructurar cognitivamente eventos significativos, validar sus emociones y fortalecer el sentido de sí mismo. En algunos casos, el transexual puede solicitar la participación de la familia en la terapia para explorar y resolver los conflictos que surgieron en la infancia (Bockting, Coleman, Huang et al., 2006).

Otra área en la que es bueno centrarse en la terapia es la transfobia internalizada, es decir, el conjunto de sentimientos y actitudes negativas que una persona puede sentir hacia su transexualidad. Las características asociadas a la transfobia internalizada son mala aceptación y autoestima, sentimientos de inferioridad, vergüenza, culpa e identificación con estereotipos denigrantes. En estos casos, el objetivo del terapeuta es concienciar al paciente y promover la autoaceptación (Lingiardi y Nardelli, 2013).

Una vez tratados estos aspectos y el cliente ha decidido cómo gestionar su disforia y su expresión de género, la terapia se enfoca en apoyar al individuo en la implementación de su proyecto.

Los resultados informados por un estudio de Rachlin (2002) muestran cambios positivos después de la psicoterapia en el 87% de los sujetos entrevistados; además, el nivel de satisfacción tras el proceso de transición es mejor si la persona tiene una buena vida profesional, buenas relaciones familiares, apoyos sociales y estabilidad emocional.

Si bien la legislación italiana actual no prevé el asesoramiento psicológico como paso obligatorio en el proceso para obtener la corrección registral de sexo, el recurso a él es ahora una práctica consolidada, en la mayoría de los casos. De hecho, debemos considerar el sufrimiento de quienes se encuentran viviendo su cuerpo como un extraño, las experiencias de incertidumbre y los sentimientos de confusión que pueden acompañar a esta condición; A todo esto se suma la presencia de hechos dolorosos y traumáticos que muchas veces salpican la vida de las personas transexuales.

Sin embargo, el trabajo psicológico en el campo de la transexualidad no siempre resulta viable. Las dificultades parecen atribuirse al hecho de que, en raras ocasiones, el paciente transexual plantea espontáneamente al psicólogo una cuestión de autoexploración, pero recurre a ella a petición de un tercero, a saber, la institución encarnada en el juez. En esta situación, se crea una dificultad relacional básica entre sujeto y operador en la que el trabajo psicológico se entiende solo como una especie de prueba. El objetivo es, por tanto, superar el constante impasse inicial, desplazando el eje del diálogo del 'cuerpo social / juez-psicólogo' al 'usuario-psicólogo'. Por un lado se debe ayudar a la persona transexual a percibir al operador como alguien con quien, al entablar un diálogo, entra en contacto con partes confusas y sufrientes de sí mismo, por otro lado el psicólogo debe ir más allá de la lógica de la sospecha (Arise, 2004) que amenaza con invalidar su trabajo (Vitelli et al., 2006).

Modelos de intervención con familiares

Los estudios que pretenden analizar los distintos aspectos de la transexualidad desde la perspectiva de los llamados SOFFAs (Significant Others, Family, Friends o aliados de las personas trans) son todavía muy limitados y en consecuencia, más que tratamientos, existen pautas a las que referirse. ayudar a la familia del paciente transexual a afrontar las distintas etapas del proceso.

Raj (2008) propuso un modelo de tratamiento, el Modelo Terapéutico Transformativo (TfTM), específico para esta población que incluye diferentes estrategias educativas y terapéuticas. La palabra 'transformativo' quiere dar mayor énfasis al concepto de cambio entendido como una modificación de la estructura interna pero también de la forma externa y en este caso se refiere a la transformación de la pareja y la familia.

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El modelo se centra en el aspecto de tratamiento y apoyo más que en el proceso vivido por parejas y familias en transformación, a pesar de que estos están indisolublemente unidos.

Raj (2008) utilizó otros dos modelos de referencia para desarrollar su hipótesis de tratamiento, el modelo de etapas emergentes de la familia (Lev, 2004) y el modelo de Tuckman (1965), que en cambio se centró más en las fases que enfrentan las familias de los pacientes. con disforia de género durante todo el período de transición.

Un enfoque adicional es el propuesto por Zamboni (2006), psicólogo clínico de Minnesota, quien ha ideado un seminario para ayudar a las personas cercanas al paciente transexual.

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