los Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se caracteriza por pensamientos o impulsos recurrentes ( obsesiones ), que son percibidos como intrusivos, irracionales o desagradables, pero sin embargo imparables.

Federica Bonazzi y Gianfranco Marchesi



Anuncio Incluso los estímulos triviales, internos o externos, despiertan imágenes mentales, pensamientos, a veces impulsos leves; si tales experiencias crean tensión en el sujeto, habrá un aumento de excitación , menor habituación y persistencia de reacciones emocionales. La identificación de factores predictivos de respuesta al tratamiento es un aspecto fundamental para establecer la terapia más adecuada para el paciente en la práctica clínica.

Trastorno obsesivo compulsivo: clasificación y epidemiología

los Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se caracteriza por pensamientos o impulsos recurrentes ( obsesiones ), que son percibidos como intrusos, irracionales o desagradables, pero sin embargo imparables. los DOC se ha asociado con un funcionamiento cerebral inadecuado (Rasgon et al, 2017).

La respuesta a obsesiones consiste en actos repetitivos y ritualizados ( compulsioni ). los compulsioni sirven para tranquilizar al paciente sobre las dudas planteadas por obsesiones y se manifiestan en porcentajes que llegan al 75% de las personas con obsesiones. Un sujeto puede tener más de una obsesión, mientras que las compulsiones múltiples son raras. los DOC a menudo se asocia con ansia , llevando a ataques de pánico , a evitamento fóbico y un deterioro doloroso de la vida diaria (Lader y Uhde, 2003).

Entre los subtipos más comunes de síntomas de la DOC hay quienes giran en torno al miedo a la contaminación y las ganas de lavarse las manos y otro tipo de obsesiones relativo al controlar , simetría, orden y acumulación (Leckman et al., 1997).

De un seguimiento realizado por el Instituto San Raffele de Milán (2001) se desprende que:

.. durante los últimos 20 años, se ha reevaluado la prevalencia del TOC en la población general.

Si hasta la década de 1980 se consideraba que el trastorno estaba presente en el 0,5% de la población, estimaciones posteriores han encontrado índices que oscilan entre el 2-4%.

La causa de esta diferencia no se encuentra tanto en un aumento real de la frecuencia del trastorno a lo largo de los años, sino en un mayor conocimiento de esta patología que, por tanto, ha permitido evaluar su frecuencia real, junto con un diagnóstico más precoz.

En los últimos años, se han realizado importantes avances en la investigación de la etiología y el tratamiento de perturbaciones del espectro obsesivo compulsivo , permitiendo alcanzar resultados significativos en el tratamiento de estos trastornos, considerados en el pasado esencialmente incurables.

Por tanto, se vuelve importante poner a disposición no sólo de los 'iniciados' sino también de la población en general, toda la información necesaria para que todos puedan reconocer como síntomas esas pequeñas rarezas de su comportamiento, que siempre se han considerado 'normales' porque pueden estar presentes. desde la niñez y al que uno ha intentado, aunque con dificultad, adaptarse a lo largo de su existencia.

Trastorno obsesivo compulsivo: hipótesis etiológicas

Evidencia de un sustrato biológico de DOC derivan de diversas fuentes, como señala Tallis (1995), citando varios estudios que asocian DOC y lesiones masivas o infartos; estudios que indican que el DOC puede desarrollarse después de una infección; estudios que revelan una asociación entre DOC y trastornos metabólicos y epilepsia .

Con respecto a la hiperactividad del circuito fronto-estriado-tálamo-frontal, un aspecto neurobiológico importante que se ha asociado con Trastorno obsesivo compulsivo , Gehring y col. (2000), con un estudio electrofisiológico, encontraron que los potenciales negativos relacionados con el error (que reflejan los procesos de monitoreo de la acción) aumentaron en sujetos con TOC y este aumento es proporcional a la severidad de los síntomas. El sitio de mayor actividad parece estar ubicado en las regiones frontales mediales, quizás en la corteza cingulada anterior. Johannes et al. Obtuvieron resultados similares. (2001).

La mayor consistencia de los estudios (Dèttore, 2003) va en la dirección de la presencia en DOC de una hiperfrontalidad (especialmente a nivel órbita-frontal), incluso si hay resultados (aunque en menor número) que no confirman este hallazgo.

De la Universidad de Wuerzburg, en Alemania, provienen los resultados de una investigación que identifica una proteína (Spred2) que parece estar involucrada en desencadenar la DOC. La proteína Spred2 se encontró en concentraciones particularmente altas en algunas áreas del cerebro: la amígdala y los ganglios basales. Normalmente, la proteína inhibe una importante vía de señalización en la célula. Cuando la proteína no está allí, la vía de señalización es mucho más activa de lo habitual. Esta hiperactividad de las estructuras del cerebro dedicadas a la alarma desencadenaría la cadena de eventos que determinan el trastorno obsesivo-compulsivo. (Zoli, 2017).

Los modelos etiopatogenéticos tradicionales (Rachman y Hogson, 1980) se centran principalmente en factores y procesos que pueden haber conducido al agravamiento y autoperpetuación del trastorno.

Trastorno obsesivo compulsivo: tipos, terapias y result_img1

Efecto espiral de los factores de mantenimiento de la obsesión (fuente: Rachman y Hodgson, 1980, en Sanavio, 1997)

Incluso los estímulos triviales, internos o externos, despiertan imágenes mentales, pensamientos, a veces impulsos leves; si tales experiencias crean tensión en el sujeto, habrá un aumento de excitación , menor habituación y persistencia de reacciones emocionales.

La experiencia repetida de pensamientos e imágenes mentales intrusivos induce una sensación de incontrolabilidad en el sujeto sobre su propia actividad mental. Y, en el caso de los impulsos, del propio comportamiento motor (Franceschina et al., 2004).

Trastorno obsesivo compulsivo: clasificación de Salkovskis

Salkovskis (1989); Salkovskis y Kirk, (1997) proponen una hipótesis cognitivo-conductual para el desarrollo de trastornos obsesivos . Un rasgo importante de este modelo es la noción de que determinados tipos de pensamiento intrusivo, en el momento de la valoración (evaluación inicial), interactúan en sujetos vulnerables con las creencias relativas a la responsabilidad y que conducen a conductas neutralizantes hacia la amenaza producida por el pensamiento. obsesionante. La noción de responsabilidad tiene un lugar central en la hipótesis de Salkovskis: la responsabilidad de tener el pensamiento y la responsabilidad hacia las consecuencias del pensamiento.

En psicopatología del trastorno obsesivo compulsivo También se prestó atención al llamado 'miedo a uno mismo' (Mannino, Guerini, 2018).

Rachman (1993, 1997) estudió el mecanismo de tasación en el DOC y sugiere que los pacientes tienden a fusionar psicológicamente pensamientos con acciones. Las personas con síntomas que implican daño a otros (obsesiones de control y cavilaciones obsesivas) a menudo tienen errores cognitivos sistemáticos, como fusión pensamiento-acción , la valoración negativa del contenido y la sucesión de pensamientos intrusivos. Sin embargo, no hay mucha evidencia que respalde el hecho de que estos factores también están activos en las personas que se lavan compulsivamente y no temen lastimar a los demás (Andrews et al., 2003).

En cuanto a la compulsioni se explican haciendo uso de los mecanismos de aprendizaje y condicionamiento gracias a los cuales se establecen y mantienen comportamientos “supersticiosos” (Franceschina et al., 2004).

Desde un punto de vista técnico, el mantenimiento y la cronización de las compulsiones se explican mediante el paradigma de la evitación discriminatoria y la evitación no informada. En el primer caso, el ritual se realiza cuando aparece un estímulo que señala la posible posibilidad de un evento negativo. En el segundo, no hay señal previa que advierte de la posible aparición de un evento negativo, la persona simplemente recurre al ritual con la mayor frecuencia posible para protegerse de un posible evento nocivo.

Es posible conceptualizar la mayor parte de compulsioni , como casos especiales de evasión activa del tipo informado o no informado. Esto nos permite explicar satisfactoriamente cuatro fenómenos que se encuentran comúnmente en la clínica de las compulsiones (Sanavio, 1997):

  • la muy particular resistencia a la extinción que comparten con las respuestas de evitación;
  • la rapidez con la que se puede producir el reaprendizaje, en los casos en que dichos comportamientos hayan disminuido o desaparecido durante algún tiempo;
  • la facilidad con que pueden extenderse por generalización y dilatarse en elaborados ceremoniales;
  • la marginalidad, si no la impotencia real, de las creencias y creencias racionales del sujeto en el control de la conducta compulsiva.

Morbilidad correlacionada con la Trastorno obsesivo compulsivo no debe subestimarse. Ocupa el décimo lugar entre las condiciones médicas más incapacitantes (Murray y López, 1996).

Trastorno obsesivo compulsivo: factores situacionales como predictores de resultados

La identificación de factores predictivos de respuesta al tratamiento es uno de los aspectos esenciales para poder predeterminar la terapia más adecuada para cada paciente individual en la práctica clínica (S. Venturello et al. 2001). En cuanto a la terapia DOC , no hay muchos estudios sobre predictores de respuesta y los resultados aún son controvertidos y necesitan mayor confirmación. Uno de los aspectos clínicos con valor predictivo sobre los que han investigado diversos autores es el tipo de cuadro sintomático obsesivo-compulsivo. Algunos de los primeros estudios realizados sobre el tema han identificado el predominio de los síntomas compulsivos, y en particular, de los rituales de limpieza como predictores de mala respuesta al tratamiento con ISRS (inhibidores de la recaptación de serotonina), mientras que los datos anecdóticos parecen indicar que los pacientes con síntomas predominantemente obsesivos responderían mejor a la terapia con medicamentos que a la terapia conductual. Jenike y col. (1990) publicaron algunos datos preliminares sobre una respuesta preferencial a los IMAO de pacientes con obsesiones somáticas o de simetría inusuales. Algunos autores (que citaremos más adelante en la sección) han evaluado específicamente la importancia predictiva de los síntomas obsesivo-compulsivos en relación con la respuesta a las terapias conductuales, destacando cómo los pacientes con rituales de limpieza y compulsiones de control se beneficiarían más de las técnicas de exposición. y prevención de respuesta.

vía núcleos directos e indirectos de la base

Castle y sus colaboradores (1994) identifican los siguientes factores como predictores de resultados positivos (detectados en 178 mujeres con TOC): evaluaciones iniciales no altas en el nivel global de fobia , en la limitación del trabajo y las actividades domésticas y en una lista de control de compulsiones; tener un trabajo remunerado al momento de la evaluación; la presencia de un miembro de la familia como co-terapeuta / supervisor.

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En los hombres, el único factor predictivo negativo es vivir solo.

Buchanan y col. (1996), utilizando técnicas de análisis de regresión, señalan que el cumplimiento del tratamiento está asociado con tener un trabajo o vivir con la familia. La mejoría clínica, en cambio, está ligada al hecho de no haber sido tratado previamente, a tener un trabajo, a presentar temores de contaminación y manifestaciones de comportamiento ceremonial, a la ausencia de depresión y finalmente al hecho de vivir en familia .

Steketee y col. (1999) identificaron el hecho de estar casado y una puntuación de gravedad más baja al iniciar la terapia como el único predictor significativo de remisión parcial sintomática. Estos datos y los anteriores subrayan la importancia del apoyo social.

La ayuda de familiares y amigos puede ser de gran utilidad para promover la adherencia a las prescripciones terapéuticas (Dèttore, 2003). Sin embargo, las personas que pueden desempeñar el papel de coterapeutas deben ser cuidadosamente seleccionadas, ya que deben ser lo suficientemente decididas para resistir la presión frecuente y persistente del paciente para facilitar la tarea, pero al mismo tiempo lo suficientemente hábiles para comprender la progresar y reforzarlos constantemente.

Ball y col. (1996), revisando 65 estudios que permitieron clasificar a los sujetos tratados según el subtipo de TOC, mostró que el 75% de estas encuestas se referían a pacientes en los que predominaban las compulsiones de limpieza y / o control, mientras que sólo el 12% de estos sujetos tenían compulsiones múltiples o de otro tipo (precisión, conteos, acumulación o lentitud).

Por lo tanto, debe enfatizarse que las tasas de mejora son más probables en los pacientes. DOC que se pueden obtener de la literatura después de la terapia conductual son más aplicables a pacientes con compulsiones de limpieza y control y pueden no ser generalizables a aquellos con diferentes síntomas de TOC (Dèttore, 2003).

Los pacientes con miedos a la contaminación y rituales de limpieza parecen responder mejor al tratamiento conductual (Boulougouris, 1977; Rachman y Hogson, 1980), mientras que aquellos con compulsiones de control pueden no lograr una mejora significativa, aunque hay algunas contribuciones que no lo confirman. respuestas tan diferentes (Foa y Goldstein, 1978; Foa et al., 1983; Steketee, 1993).

Sin embargo, incluso cuando responden a las técnicas, los pacientes con rituales de control tienen un progreso más lento que aquellos con rituales de limpieza (Foa y Goldstein, 1978).

Los pacientes con anhelo obsesivo primario responden más lentamente a la terapia conductual que los pacientes con rituales de control y limpieza (Baer y Minichiello, 1990).

Los estudios coinciden en que los pacientes con obsesiones puras o rituales encubiertos tienen un peor pronóstico que aquellos con rituales abiertos (Salkovskis y Westbrook, 1989; Steketee y Cleere, 1990).

La terapia conductual parece producir beneficios en las compulsiones, mientras que no parece conducir a mejoras significativas en las obsesiones, particularmente en aquellas con contenido sexual / religioso (Alonso et al., 2001).

Un estudio naturalista (Skoog y Skoog, 1999) con datos recopilados durante un seguimiento de 40 años, mostró que aproximadamente la mitad de una muestra de pacientes adultos diagnosticados con Trastorno obsesivo compulsivo presenta cambios cualitativos en los síntomas a lo largo del tiempo, que una proporción significativa de pacientes (12%) son monosintomáticos y que casi todos tienen un cuadro estable en el tiempo. Sin embargo, este es un estudio retrospectivo realizado en pacientes inicialmente hospitalizados y posteriormente tratados por el trastorno. También debe tenerse en cuenta que los criterios de diagnóstico y la recopilación de datos clínicos utilizados en el estudio no se refieren al DSM-IV ni al Y-BOCS-SC.

Trastorno obsesivo compulsivo: tipos de curso

Anuncio Ravizza y col. (1997) distinguen el trastorno obsesivo compulsivo con un curso episódico y crónico, en el que el primero generalmente se presenta con algunos episodios agudos (rara vez solo uno), intercalados con períodos totalmente asintomáticos.

los TOC con curso episódico , más frecuente en mujeres y de aparición tardía (generalmente a partir de los 25 años), se caracteriza por periodos críticos de uno o dos años, intercalados con periodos asintomáticos de duración variable (desde algunos meses hasta muchos años). Los síntomas obsesivos casi siempre están representados, mientras que los síntomas compulsivos son más raros y los rituales de limpieza son muy raros. Las ideas obsesivas más frecuentes son las agresivas, sexuales y religiosas (Dèttore, 2003).

los TOC con curso episódico según los autores (Ravizza et al., 1997), tendría un buen pronóstico, ciertamente mejor que el de curso crónico.

Este último, por otro lado, está representado por una mayoría de pacientes varones. Tiene un inicio más precoz (desde los 14 años) y una tendencia fluctuante (sin periodos totalmente libres de síntomas) o peor aún, empeorando constantemente.

Los pacientes de lavadoras y damas son los más representados en esta categoría, que parece tener un pronóstico mucho peor.

Este hallazgo, sin embargo, contrasta tanto con la investigación antes mencionada, que indica un peor pronóstico para los pacientes obsesivos puros o pacientes con rituales abiertos, como con la práctica clínica común, en la que los pacientes lavadores son generalmente más receptivos al tratamiento.

Sin embargo, cabe señalar que, si bien la investigación de Ravizza et al. (1997) se refieren a predictores de resultados para terapias farmacológicas, los otros estudios se refieren a intervenciones psicoterapéuticas conductuales o cognitivo-conductuales.

Esto podría justificar las diferencias en los resultados. Los pacientes con obsesiones puras o rituales mentales son aquellos en los que la asociación de uno está razonablemente indicada. terapia de conducta cognitiva al tratamiento farmacológico (Dèttore, 2003).

Trastorno obsesivo compulsivo: cómo configurar la terapia

Venturello y col. (2001) realizó un trabajo para verificar:

1) si la expresividad sintomática de DOC varía en relación con la edad o la duración de la enfermedad;

2) ver yo síntomas obsesivo-compulsivos son estables o cambian con el tiempo;

3) si hay pacientes monosintomáticos y si los síntomas expresados ​​por dichos pacientes permanecen estables en el tiempo.

Los resultados de la investigación (S. Venturello et al., 2001) indican que la mayoría de los Pacientes con TOC tiene síntomas que permanecen sustancialmente estables con el tiempo.

Incluso el análisis de las categorías de síntomas individuales de la Lista de verificación de síntomas de Y-BOCS muestra una estabilidad sustancial de la fenomenología del trastorno. Cabe señalar, sin embargo, que las obsesiones de acumulación / ahorro tienden a aparecer tardíamente en el curso del trastorno, mientras que las obsesiones de agresión o sexuales pueden desaparecer a medida que avanza la enfermedad. Incluso para estas obsesiones, sin embargo, se confirma una estabilidad temporal general. Este resultado apoya el estudio de los síntomas obsesivo-compulsivos en relación con el tratamiento y nos permite verificar las hipótesis propuestas, según las cuales categorías particulares de síntomas se asocian a una respuesta diferenciada a estrategias terapéuticas específicas (psicofarmacológicas y / o cognitivo-conductuales). Estos estudios parecen importantes para adaptar la terapia a las características del paciente individual, especialmente en relación con la creciente disponibilidad de estrategias terapéuticas diferenciadas. De hecho, hoy ya no basta con pedir una correcta diagnóstico de DOC a la terapia directa, pero cada vez es más necesario analizar diversos parámetros predictivos de respuesta, entre los que aparecen relevantes los sintomatológicos. La consideración de que el síntomas obsesivo-compulsivos expresado por el paciente no está en relación con la edad del sujeto, la duración de la enfermedad, sino que permanece estable en el curso natural del trastorno, lo que permite su evaluación entre los predictores clínicos de respuesta a la terapia. Tratamiento secuencial, con la administración de TCC en la mejora del fármaco en los respondedores pero con síntomas residuales, puede conducir a una remisión completa, aunque esta conclusión se basa en los resultados de un único estudio. Por último, existe una clara evidencia, también de ensayos controlados aleatorios, de la eficacia de la estrategia de mejorar el IRS con TCC en el tratamiento de pacientes resistentes a los medicamentos.

Esta última conclusión nos lleva a hacer una consideración: para el manejo terapéutico de los pacientes resistentes, la literatura actualmente muestra evidencias de eficacia tanto para el tratamiento secuencial de IRS + TCC como para la potenciación de IRS con fármacos antipsicóticos. No existen estudios en la literatura de comparación directa entre las dos estrategias, por lo que basándonos únicamente en la comparación de los resultados entre diferentes estudios, podemos concluir que las dos técnicas son igualmente efectivas. La elección de cuál de las dos estrategias elegir debe basarse en la formación del terapeuta, la preferencia del paciente y la posibilidad de aparición de efectos secundarios relacionados con el uso de fármacos antipsicóticos.