En los últimos años, la literatura internacional ha enfatizado la eficacia de la desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR) en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático (Shapiro y Solomon, 1995; Seidler y Wagner, 2006; Pagani et al., 2012). ). EMDR fue presentado por primera vez en 1989 y desarrollado en 1990 por Francine Shapiro y hoy puede definirse como un enfoque empíricamente respaldado para el tratamiento de experiencias traumáticas que han contribuido al desarrollo de psicopatología o angustia mental. en el paciente.

EMDR y tratamiento de traumas y experiencias traumáticas



Esta metodología, útil para el tratamiento de trastornos causados ​​por eventos estresantes o traumáticos como el Trastorno de estrés postraumático , aprovecha los movimientos oculares alternos, u otras formas de estimulación alterna derecha / izquierda, para restaurar el equilibrio excitador / inhibitorio, permitiendo así una mejor comunicación entre los hemisferios cerebrales.

Se habla de trauma con el T mayúscula para referirse a eventos de la vida que involucraron a la persona de manera violenta tales como accidentes, dolores, desastres naturales (terremotos, inundaciones, etc.) y traumas con el t minúscula hacer referencia a trauma relacional , que es la exposición diaria y repetida a figuras de adjunto archivo contextos familiares disfuncionales y patológicos, lo que provoca trauma emocional . (Fernández I., 2013).

EMDR para el trastorno de estrés postraumático (PTSD)

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los trastorno de estrés postraumático (PTSD) se desarrolla como resultado de la exposición del sujeto a un evento traumático en el que la persona ha vivido, presenciado o enfrentado a un evento o eventos que involucran la muerte, amenaza de muerte, lesiones graves o amenaza a la propia integridad física o la de los demás. La respuesta de la persona comprende temor intensos y sentimientos de impotencia u horror. Según lo informado por el DSM-V el evento traumático se revive repetidamente de diferentes maneras, y el sujeto implementa una evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma. También hay cambios negativos en el estado de ánimo o cogniciones, y una atenuación de la reactividad general, así como síntomas de aumento de la excitación.

La investigación ha demostrado que después de un evento estresante, hay una interrupción en la forma normal del cerebro de procesar la información. Esto incluye la imposibilidad de crear una memoria coherente de la experiencia, ya que todos los aspectos de la memoria El pensamiento, las sensaciones físicas y emocionales del evento traumático no pueden integrarse entre sí y con otras experiencias. La patología en estos casos surge por el almacenamiento disfuncional de información relacionada con el evento traumático, con la consecuente alteración del equilibrio excitador / inhibitorio necesario para el procesamiento de la información. Esto provoca el 'congelamiento' de la información en su forma ansiosa original, de la misma manera que se experimentó; la información congelada y encerrada en las redes neuronales no se puede procesar y, por lo tanto, sigue siendo inquietante para la persona.

Los movimientos oculares sacádicos y rítmicos propios de la terapia EMDR, concomitantes con la identificación de la imagen traumática, las creencias negativas relacionadas con ella y la angustia emocional, facilitan el reprocesamiento de la información, hasta la resolución del condicionamiento emocional. De esta forma, la experiencia es utilizada de forma constructiva por la persona y se integra en un esquema cognitivo y emocional no negativo.

La técnica EMDR sigue la teoría del procesamiento de la información y aborda los recuerdos perturbadores individuales y los significados personales del evento traumático y sus consecuencias, activando la red de recuerdos. La terapia EMDR procede a través de cadenas de asociaciones, vinculadas con estados que comparten los elementos sensoriales, cognitivos o emocionales del trauma. El método adoptado no es de tipo directivo; se anima al individuo a 'dejar que suceda lo que suceda con sólo notarlo' mientras los recuerdos libremente asociados entran en la mente a través de la exposición imaginativa, en forma de breves destellos.

De acuerdo con las teorías del condicionamiento clásico, promover la atención a la información relacionada con el miedo facilita la activación, habituación y modificación de la estructura del miedo.

Durante la terapia EMDR, los terapeutas a menudo acceden solo a detalles breves de la memoria traumática y fomentan la distorsión o el distanciamiento de la imagen que, de acuerdo con las teorías tradicionales, debería resultar en la evitación cognitiva. Sin embargo, la terapia EMDR fomenta los efectos de distanciamiento que se consideran efectivos en el procesamiento de la memoria en lugar de la evitación cognitiva.

EMDR incluye el complejo de respuestas emocionales que siguen a un evento estresante mediante el análisis de estados emocionales, sensaciones físicas, pensamientos, emociones es creencias al mismo tiempo.

El cambio cognitivo que evoca la terapia EMDR muestra que el sujeto puede tener acceso a información correctiva y vincularla a la memoria traumática y otras redes de memoria asociadas. Todo esto sucede con pocas o ninguna indicación del terapeuta. La integración de material positivo y negativo que ocurre espontáneamente durante el proceso de desensibilización de EMDR se asemeja a la asimilación en estructuras cognitivas (en línea con la teoría de procesamiento adaptativo de información), como es el caso de las cosmovisiones, valores, creencias y autoestima.

EMDR y trauma complejo

EMDR también se utiliza ampliamente en el tratamiento de traumatismos complejos: el Trastorno de estrés postraumático complejo (PTSD) descrito por van der Kolk y colegas en 2005, que incluye siete grupos de síntomas: alteración del regulación de las emociones e impulsos, síntomas disociativos y dificultades de atención, somatizaciones, alteraciones en la percepción y representación de uno mismo, alteraciones en la percepción de las figuras maltratadas, trastornos relacionales, alteraciones en los significados personales. De hecho, autores como Herman y van der Kolk tienden a considerar la DBP sustancialmente similar a PTSDc.

En el tratamiento del TEPT, una vez que se ha logrado una estabilización suficiente de los síntomas y se ha construido una buena alianza terapéutica con el paciente, es posible iniciar la segunda fase de la terapia centrada en el examen más activo y cuidadoso de los recuerdos traumáticos, que en ocasiones el paciente ya ha informado. espontáneamente durante la primera fase, y luego en integración .

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Es importante recordar cómo los recuerdos traumáticos suelen implicar la integración incompleta de la memoria en el flujo continuo de la autoconciencia, debido a los procesos disociativos de desapego y compartimentación, y cómo la consecuencia de la desintegración de estos recuerdos afecta el comportamiento y las reacciones. sentimientos emocionales de los pacientes, desorganizándolos, sin que sean plenamente conscientes de ello (Liotti y Farina, 2011b).

El propósito de tratar los recuerdos traumáticos no es sacar un contenido reprimido, sino reconstruir la totalidad de los hechos vividos, de asociar los diferentes componentes fragmentados (emocional, sensorial, motor, cinestésico, cognitivo), asimilarlos y permitir su integración en la narración autobiográfica del paciente para evitar o mitigar su efecto desorganizador.

El clínico experimentado sabe que este trabajo de integración debe necesariamente estar precedido por un trabajo de regulación de las emociones intensas y abrumadoras provocadas por los recuerdos traumáticos. Para lidiar con un recuerdo traumático, el paciente debe ubicarse dentro del ' ventana de tolerancia 'Activación y emociones y poder modular esta activación; L ' Alianza terapéutica debe ser lo suficientemente sólido y el estado de ánimo y el estado general del paciente deben ser adecuados.

Una vez que se ha establecido una buena alianza con el paciente, habiendo compartido los objetivos a perseguir juntos en la ruta terapéutica y experimentado el aumento de habilidades metacognitivas y control de los estados emocionales, es posible proceder con el recuerdo guiado de recuerdos traumáticos.

La primera operación será, por tanto, reconstruir la función janetiana de presentificazione (distinción entre pasado y presente), reconstruyendo con el paciente los límites temporales del evento a compartir en la sesión (Liotti y Farina, 2011b). Posteriormente, se pueden integrar los diferentes componentes del evento: emociones y sensaciones corporales, imágenes mentales, significados generales y específicos resultantes del evento. Es en esta etapa del tratamiento que puede comenzar a utilizar EMDR.

EMDR en la práctica

Para iniciar una sesión con EMDR, según el protocolo estándar, primero es necesario identificar un objetivo , eso es un un recuerdo perturbador . Procedemos en sentido cronológico partiendo de los recuerdos inquietantes del pasado, procediendo con los del presente y anticipando escenarios futuros.

Una vez que haya identificado la memoria para empezar, se le pedirá que identifique peor imagen del evento .

Procedemos con la identificación del cognición negativa que la persona se ha desarrollado sobre sí misma en relación con ese recuerdo; las cogniciones negativas más reportadas por los pacientes son: no valgo, me equivoco, soy incapaz, soy malo, no me va bien .. Identificar una cognición negativa correcta ligada al momento presente es fundamental ya que el EMDR transforma solo el material realmente inadecuado y disfuncional , mientras que el verdadero no se cambia (por ejemplo, en el caso de una víctima de violación, la cognición negativa 'Yo era impotente' es probablemente correcta en relación con el evento, mientras que la cognición 'Soy impotente' se puede reestructurar a través del EMDR como ya no es adecuado en el momento presente). La cognición negativa, por lo tanto, debe relacionarse con uno mismo y sostenerse en el presente .

En este punto, el cognición positiva , eso es lo que a la persona le gustaría pensar de sí misma al pensar en ese evento. Identificar la cognición positiva significa definir una visión alternativa del trauma.

Posteriormente, el emociones sentidas en el presente en relación al recuerdo del hecho traumático. La intensidad de las emociones se evalúa al principio y se monitorea continuamente durante todo el proceso de desensibilización.

Finalmente, le pide que preste atención a sensaciones físicas experimentadas al recordar el evento traumático, que puede presentarse como recuerdos corporales de la experiencia traumática.

Una vez definidos los elementos anteriores en relación al recuerdo traumático, se procede a los movimientos oculares, cuya distancia, velocidad y dirección se adaptan al paciente. Después de cada serie, se solicita al paciente retroalimentación para evaluar la nueva información, pensamientos, imágenes o emociones que han surgido durante el reprocesamiento.

Existen diferentes técnicas para afrontar las dificultades de procesamiento del material de memoria y las dificultades que pueda tener el propio paciente para abordar este tipo de técnica.

La terapia EMDR consta de 8 fases

- La primera fase consiste en un estudio en profundidad historia del paciente y en la definición de un plan terapéutico . Es recomendable verificar la idoneidad del paciente para la terapia EMDR, la estabilidad personal y los recursos que posee. Si existen impedimentos laborales o familiares que puedan dificultar la continuidad de la vía terapéutica, sería conveniente posponer el inicio del EMDR.

  • La segunda fase es la de preparación del paciente al tratamiento, durante el cual se explica la teoría y el procedimiento de EMDR y las posibles alteraciones que pueden surgir tanto durante el procesamiento como entre sesiones. En esta etapa también es recomendable identificar técnicas de relajación que podrían ser efectivas en caso de activación excesiva durante el procesamiento.
  • La tercera fase consiste en evaluación y en la definición de los elementos antes mencionados (memoria objetivo, peor imagen, cognición negativa, cognición positiva, emociones y sensaciones físicas).
  • La cuarta fase es la relativa a desensibilizzazione que se produce a través de conjuntos de movimientos oculares y finaliza solo cuando el nivel de ruido de la imagen se reduce a 0.
  • La quinta es la fase de instalación de cognición positiva y consiste en la reestructuración cognitiva del evento traumático. Seguimos con los conjuntos para fortalecer la cognición positiva.
  • La sexta fase consta de la escaneo corporal durante el cual se evalúa si las sensaciones corporales aún están presentes al repensar el evento
  • La penúltima fase, a saber, la de clausura , tiene el propósito de verificar el estado de equilibrio del paciente y se requiere completar un diario durante la semana en caso de que surjan pensamientos, sueños, imágenes que pudieran estar asociadas al evento procesado.
  • La última fase se realiza la semana siguiente y consta de revalorización para comprobar si durante la semana han surgido nuevas perturbaciones, emociones o imágenes perturbadoras relacionadas con el recuerdo inicial.

EMDR y datos de eficacia

Los efectos terapéuticos de EMDR ya se observaron en los primeros estudios realizados en los años 90. Dos estudios de Brom et al. (1989) en el que 15 sesiones de desensibilización y un trabajo de Foa y col. (1991) han demostrado la eficacia de la técnica. También un estudio de Forbes et al. (1994) en sujetos que padecían un trastorno de estrés postraumático (TEPT) demostraron la eficacia de EMDR solo después de 4 sesiones terapéuticas.

Los primeros estudios sobre la eficacia terapéutica de EMDR se realizaron en víctimas civiles (Chemtob, Nakashima, Hamada, Carlson, 1996; Freund, Ironson, Williams, 1998; Lee y Gavriel, 1998 ...), en veteranos de guerra (Boudewyns y Hyer, 1996; Carlson et al., 1998 ..), en pacientes afectados por PTSD (Lazrove et al., 2000; Grainger et al., 1997…) y han demostrado cómo EMDR promueve una reducción notable de los síntomas postraumáticos.

Varias revisiones y estudios metaanalíticos, incluso más recientes, demuestran la eficacia de EMDR en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (Maxfield, 2000; Shepherd, Stein, 2000). Por ejemplo, un estudio de 2012 evaluó la eficacia clínica y neurobiológica de EMDR en pacientes que sufren de trastorno de estrés postraumático. El cuadro clínico de los pacientes y sus lesiones se evaluó mediante resonancia magnética cerebral. volúmenes hipocampales en 29 sujetos con PTSD y 30 controles sanos. Los pacientes fueron tratados con EMDR y después de tres meses de psicoterapia fueron reevaluados. Los resultados indican la desaparición del diagnóstico en todos los pacientes que finalizaron el curso y en todos ellos se detectó un aumento promedio del 6% en los volúmenes hipocampales.

Esto muestra cómo el EMDR no solo permite una reelaboración y reintegración de los eventos traumáticos vividos, sino que también tiene una retroalimentación objetiva sobre el ivello neurobiologico .

En otro estudio de Pagani de 2011, el electroencefalograma se utilizó para monitorear la activación neuronal durante una sesión de EMDR. El estudio describió las activaciones corticales dominantes durante la primera sesión de EMDR y durante la última. Durante la primera sesión, la corteza límbica prefrontal se activó durante la escucha del texto autobiográfico y durante los movimientos oculares bilaterales en la fase de desensibilización de EMDR. Durante la última sesión se registró la activación prevalente en las regiones corticales temporal, parietal y occipital. Esto muestra cómo también un nivel del cerebro los cambios se pueden detectar después de la terapia EMDR.

Investigaciones de neuroimagen sobre los efectos de la psicoterapia en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT), a través de EMDR, han informado evidencia sobre cambios en el flujo sanguíneo cerebral (PET), el volumen y densidad neuronal (MRI), así como en la señal eléctrica cerebral (EEG). Los cambios neurobiológicos relacionados con EMDR fueron monitoreados durante la terapia en sí y se destacó un cambio en la activación máxima del sistema límbico 'emocional' a las regiones corticales 'cognitivas'. Se han informado cambios neurobiológicos que ocurren durante cada sesión de psicoterapia, lo que convierte a EMDR en la primera forma de psicoterapia con un efecto neurobiológico probado. (Pagani et al. 2013).

Sin embargo, en un estudio de 2008 de Hogberg, veinte sujetos con PTSD desarrollado después de accidentes de tren o asaltos en el lugar de trabajo fueron tratados con cinco sesiones de EMDR. Los pacientes recibieron escalas psicométricas y entrevistas de diagnóstico antes del tratamiento, después del tratamiento, después de ocho meses y después de 35 meses después del final de la terapia. El seguimiento permitió detectar cómo los resultados encontrados inmediatamente después del tratamiento se mantienen en el tiempo.

Estudios recientes sobre la eficacia de EMDR y el mantenimiento de los resultados obtenidos también en el seguimiento demuestran la importancia de seguir invirtiendo en investigación y en la expansión y mejora de la técnica.

solo niños como adultos

EMDR también se utiliza con éxito en el tratamiento de niños expuestos a eventos traumáticos. En particular, un estudio de metaanálisis realizado por investigadores del Departamento de Ciencias de la Educación en Amsterdam (Rodenberg et al., 2009), muestra la efectividad de EMDR para trauma infantil . El metaanálisis consiste en resumir, con el mayor detalle posible, la investigación sobre ese aspecto específico (en este caso el abordaje EMDR con niños), teniendo en cuenta algunas variables como, por ejemplo, la atención del terapeuta, las expectativas del paciente. estandarización de pacientes y muestras. En este trabajo, sin embargo, EMDR se comparó con otros enfoques psicoterapéuticos.

Los resultados de la investigación muestran que EMDR con niños es más eficaz que otras terapias clásicas para resolver la angustia psicológica relacionada con el evento traumático en la infancia y, en algunos casos, el tratamiento produce beneficios más rápidamente que el mismo tratamiento. utilizado en adultos. La investigación confirma la eficacia de EMDR para resolver el TEPT y hasta la fecha parece ser el trabajo de metanálisis más grande (7 estudios comparados) sobre el tratamiento EMDR con niños expuestos a experiencias traumáticas.

A pesar de las evidencias de eficacia, el mecanismo que determina los resultados de EMDR ha sido objeto de debate durante muchos años, principalmente debido a la dificultad de operacionalizar los constructos de 'congelación' y 'reprocesamiento'. Además, revisiones recientes de la literatura científica internacional han demostrado que los resultados entre la terapia cognitivo-conductual (TCC) y EMDR no son significativamente diferentes (National Institute of Clinical Excellence, 2005; Seidler & Wagner, 2006) en el tratamiento de trastornos relacionados con trauma.

Los autores plantean la necesidad de desviar la atención de la simple efectividad a la comprensión de los mediadores del cambio, es decir, aquellos mecanismos que realmente son modificados por la intervención terapéutica y que determinan la resolución del trastorno.

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Marcel A. van den Hout , un investigador de renombre internacional, en los últimos años, junto con numerosos colegas, ha enfrentado y probado una tras otra todas las hipótesis sobre el mecanismo de funcionamiento de la terapia EMDR. El resultado es una síntesis de gran valor científico que nos permite cerrar algunas carreteras y abrir otras nuevas.

En resumen:

1. EMDR y otras intervenciones traumatológicas eficaces parecen actuar mediante la reducción de viveza de recuerdos traumáticos (Engelhard et al., 2010). La fuerza imaginativa del recuerdo traumático se desdibuja y esto significa una menor sensación de realidad inminente, menor activación emocional, mayor capacidad de reflexión y reelaboración del recuerdo. Esta reducción en la viveza podría ser el mediador común de varias intervenciones de trauma efectivas.

2. El mecanismo por el cual se produce la reducción de la viveza no es la habituación, no basta con exponerse varias veces a la memoria o revivirla repetidamente para que pierda sus características imaginativas.

3. El mecanismo no es la sincronización de los dos hemisferios, la reconexión entre ellos, el paso de información entre un hemisferio y el otro. De hecho, no hay variaciones en el electroencefalograma (Samara et al., 2011) pero sobre todo la estimulación vertical obtiene los mismos resultados que la horizontal.

4. El mecanismo parece ser un proceso de sobrecarga de la memoria de trabajo durante la recuperación de la memoria traumática (van den Hout et al., 2011). Al estimular la memoria de trabajo que tiene capacidades limitadas a través de una segunda tarea (p. Ej., Seguir el movimiento de los dedos) ya no podría recuperar la información traumática con la misma viveza. Esto abriría el espacio para un procesamiento más separado del material mnéstico, como se recuerde.

5. La hipótesis de agotar la memoria de trabajo lo confirma el hecho de que otros ejercicios que están sobrecargando notoriamente la memoria de trabajo, como la ejecución de algunas tareas matemáticas que requieren la memorización de una serie de números, obtienen los mismos efectos en cuanto a reducir la viveza de los recuerdos negativos.

6. Otra conclusión interesante se refiere al uso de pitidos (ruidos alternos), en lugar de movimientos oculares. Los pitidos no sobrecargan la memoria de trabajo. De hecho, un estudio reciente (van den Hout et al., 2012) muestra que obtienen resultados significativamente más bajos con el uso de movimientos oculares, incluso si se considera una estimulación bilateral. Por lo tanto, no se recomienda el reemplazo de la estimulación ocular por estimulación auditiva y es prematuro.

7. Finalmente, el protocolo de intervención EMDR prevé el uso de estimulaciones bilaterales para reforzar la imaginación y los recuerdos positivos. Este procedimiento tendría sentido clínico si pudiera sustentar la hipótesis de que la sincronización de los hemisferios favorece el procesamiento de la memoria. Pero este no es el caso (ver punto 3). En el paradigma de la sobrecarga de la memoria de trabajo, apoyar una imaginación positiva durante la estimulación ocular, es decir, durante la carga de la memoria de trabajo, significa hacer más difícil mantener una imagen vívida en la memoria. En resumen, obstaculiza el objetivo mismo que se propone. Conclusión: es inútil, si no contraproducente.

La síntesis final de Van den Hout no es una síntesis contra la terapia EMDR. También porque la terapia EMDR no es solo esto. La lógica que surge es clara: las modalidades que sobrecargan la memoria de trabajo durante la recuperación de recuerdos traumáticos favorecen su reelaboración. Y este es todavía un camino por recorrer.

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