Estrés posparto : la experiencia del parto se considera una condición potencialmente traumática no solo si está asociada con eventos objetivamente traumáticos, por ejemplo, dificultad y duración del parto, complicaciones relacionadas con el estado de salud del niño y la madre, sino también como atravesado emocionalmente por una carga fuerte estrés, miedo al dolor físico y preocupaciones por el feto.

Elena Santoro, ESTUDIOS COGNITIVOS DE ESCUELA ABIERTA



Trastorno de estrés postraumático posparto: el diagnóstico

Junto a la sólida tradición de estudios sobre la depresión posparto, en los últimos años se ha prestado especial atención a los trastornos de ansiedad y los síntomas de estrés asociados al período posparto, específicamente los del trastorno de estrés postraumático ( Olde, van der Hart, Kleber y van Son, 2006). El parto se diferencia en muchos aspectos del resto de sucesos traumáticos que puede afrontar una persona en el transcurso de su existencia. Para empezar, es una experiencia vivida por la mayoría de las mujeres de forma voluntaria, investigada, predecible, valorada positivamente por la sociedad, y al mismo tiempo puede provocar heridas a la integridad corporal no siempre presentes en otras experiencias traumáticas (Ayers, Harris, Sawyer, Parfitt y Ford, 2009).

A pesar de estas características, la experiencia del parto se considera una condición potencialmente traumática no solo si se asocia con eventos objetivamente traumáticos, por ejemplo, dificultad y duración del parto, complicaciones relacionadas con la salud del niño y la madre (Affleck, Tennen, &. Rowe, 1991; DeMier, Hynan, Harris y Manniello, 1996) pero también atravesados ​​emocionalmente por una fuerte carga de estrés, miedo al dolor físico y preocupaciones por el feto (Di Blasio, Ionio y Confalonieri, 2009; Garthus-Niegel, von Soest, Vollrath y Eberhard-Gran, 2013).

nivel de desarrollo cognitivo

Investigación sobre el trastorno post-trumático de estrés posparto han aumentado exponencialmente tras los cambios introducidos en el DSM-IV (Asociación Americana de Psiquiatría, 1994) en la definición misma de eventos traumáticos (CRITERIO A) que ya no se consideran 'eventos extremos fuera de la experiencia humana común' (DSM III; American Psychiatric Asociación, 1980) pero experiencias estresantes en las que

la persona ha experimentado, presenciado o enfrentado un evento o eventos que involucraron la muerte, o la amenaza de muerte, o lesiones graves, o una amenaza a su integridad física o la de otros
(Asociación Americana de Psiquiatría, 1994). El parto, por lo tanto, no se clasificó inicialmente como un factor de estrés potencialmente traumático, ya que se encontraba dentro del rango de experiencias normales para la mayoría de las mujeres, y se convirtió en objeto de estudio solo cuando se conectaba con experiencias objetivamente negativas y traumáticas, como en el caso de un bebé muerto. (Turton, Hughes, Evans y Fainman, 2001), muerte perinatal (Hunfeld, Wladimiroff y Passchier, 1997) o nacimiento prematuro (Holditch-Davis, Bartlett, Blickman y Miles, 2003).

Anuncio Hasta la fecha, los académicos coinciden en que el parto es una experiencia estresante y traumática en sí misma (Ayers, 2004; Boorman, Devilly, Gamble, Creedy y Fenwick, 2014; Leeds y Hargreaves, 2008), de hecho, ambos siguen una parto difícil y atípico, tanto de un parto 'normal' con embarazo a término como ausencia de problemas de salud en el bebé y la madre, las nuevas madres pueden desarrollar trastorno postraumático de estrés posparto síntomas reales (PTSD) o subumbral (PTSS) (Alcorn, O'Donovan, Patrick, Creedy y Devilly, 2010; Olde et al., 2005). Aproximadamente el 30% de las mujeres califican su parto como traumático (Boorman et al., 2014; Soet, Brack y DiIorio, 2003).

Un porcentaje de mujeres que oscila entre el 1 y el 7% tiene trastorno de estrés postraumático posparto según los criterios diagnósticos del DSM IV (Ayers et al., 2008; Maggioni, Margola, & Filippi, 2006; Stramrood et al., 2011; Zaers, Waschke, & Ehlert, 2008). Estudios europeos (Di Blasio et al., 2009; Di Blasio & Ionio, 2002, 2005; Maggioni et al., 2006; Soderquist, Wijma y Wijma, 2002) confirman que un porcentaje de mujeres que oscila entre el 1-3% desarrolla el trastorno de estrés postraumático posparto . Se destacan mayores porcentajes de síntomas, entre 24% y 34%, cuando los síntomas se consideran de forma parcial (Ayers, 2004; Iles et al., 2011; Maggioni et al., 2006; Soet et al., 2003 ).

La sintomatología del trastorno de estrés postraumático posparto

Síntomas típicos del Trastorno de estrés postraumático son la re-vivencia persistente del trauma a través de sueños o flashbacks, la evitación de estímulos asociados al evento traumático como personas o lugares y, finalmente, los síntomas de hiperexcitación, o un estado de activación fisiológica persistente. Por ejemplo, en un estudio de caso, una mujer con trastorno de estrés postraumático posparto durante una sesión de terapia, revivió la experiencia del parto (flashback) al verse a sí misma acostada en la sala de partos (Ayers et al., 2008). Otra nueva madre experimentó un estrés intenso cuando entró en contacto con señales internas o externas que le recordaron aspectos del parto (Stramrood et al., 2011). En cuanto a síntomas de estrés específicamente relacionado con la experiencia del parto, hay que tener en cuenta que la activación puede verse afectada por cambios fisiológicos y hormonales, así como por la fatiga del trabajo de parto y el parto, que a menudo es largo y agotador. Además, la nueva rutina médica y de maternidad que caracteriza el posparto específico puede dificultar que las mujeres eviten los recordatorios traumáticos, representados por el recién nacido, las parteras, los médicos y el propio hospital. Esto podría provocar más síntomas de hiperactividad y menos síntomas de evitación (Ayers et al., 2009). De hecho, los estudios muestran que del 12 al 15% de las mujeres en el posparto han vuelto a experimentar síntomas, del 2 al 7% síntomas de evitación y del 25 al 27% síntomas de hiperactividad (Lemola, Stadlmayr y Grob, 2007; Maggioni et al., 2006; Soet et al., 2003).

Los estudios han demostrado una alta comorbilidad entre los síntomas de estrés postraumático y los síntomas depresivos posparto (Alcorn et al., 2010; Leeds y Hargreaves, 2008; Parfitt y Ayers, 2009; Söderquist, Wijma, Thorbert y Wijma, 2009; Zaers et al., 2008). Los dos trastornos, de hecho, comparten algunas características y síntomas específicos como una disminución del interés por actividades significativas, sentimientos de desapego de los demás, poca afectividad, dificultad para dormir o permanecer dormido, dificultad para concentrarse y memoria (Söderquist et al. , 2009). Además, la depresión hace que las personas sean particularmente susceptibles a eventos traumáticos al configurarse como un factor de riesgo específico para las respuestas de estrés posparto .

Trastorno de estrés postraumático posparto: factores de riesgo

El modelo multidimensional propuesto por Slade (2006) permite sintetizar los factores de riesgo asociados a las respuestas de estrés posparto . Los factores predisponentes (en el embarazo o preexistentes), los factores precipitantes (aspectos del trabajo de parto) y los factores de mantenimiento (aspectos posnatales) se organizan en un eje; en el otro eje, se especifican los factores internos (individuales), externos (ambientales) y los productos de su interacción. Los factores predisponentes individuales incluyen: complicaciones en el embarazo (Maggioni et al., 2006), miedo intenso al trabajo de parto y al parto (Söderquist, Wijma y Wijma, 2004; Zambaldi, Cantilino y Sougey, 2009), síntomas depresivos y de ansiedad en el embarazo (Maggioni et al., 2006; Zaers et al., 2008; Zambaldi et al., 2009), antecedentes de trastornos psiquiátricos (Ayers, 2004; Czarnocka & Slade, 2000), ansiedad trauma (Czarnocka y Slade, 2000; Söderquist et al., 2004; Soet et al., 2003), trauma sexual pasado o abuso sexual en la infancia (Ayers et al., 2009; Soet et al., 2003) .

En cuanto a la interacción entre los aspectos individuales y contextuales, un embarazo no planificado (Beck et al., 2011) y el pobre apoyo social percibido en el embarazo (Czarnocka & Slade, 2000; Soet et al., 2003; Zambaldi et al. , 2009) se identifican como factores de riesgo predisponentes para el TEPT posparto. A nivel individual, ser primíparas (Denis, Parant, & Callahan, 2011), miedo intenso a uno mismo o al bebé y en general las emociones negativas vividas durante el trabajo de parto y el parto (Denis et al., 2011; Goutaudiera et al., 2012; Leeds & Hargreaves, 2008), falta o pérdida de control durante el parto y una experiencia de impotencia (Ayers, 2007; Maggioni et al., 2006; Soet et al., 2003), el percepción de dolor intenso (Denis et al., 2011; Stramrood et al., 2011), disociación (Goutaudiera et al., 2012; Olde et al., 2005; Zambaldi et al., 2009) y la violación de expectativas sobre el parto (Czarnocka y Slade, 2000; Maggioni et al., 2006; Soet et al., 2003) representan los factores de riesgo precipitantes para trastorno de estrés postraumático posparto .

Entre los factores desencadenantes externos asociados con las respuestas de estrés post traumático incluyen: el tipo de parto y en particular una cesárea de emergencia, no planificada o el uso de instrumentos particulares como la ventosa (Ayers et al., 2009; Beck et al., 2011; Ford, Ayers, & Bradley, 2010; Goutaudiera et al., 2012; Söderquist et al., 2004; Stramrood et al., 2011), aunque muchos estudios no confirman esta asociación (Ayers et al., 2009; Maggioni et al., 2006). Los factores precipitantes que se originan en la interacción entre aspectos individuales y externos son: la percepción de falta de apoyo por parte de la pareja y el personal médico y la falta de información adecuada (Maggioni et al., 2006; Söderquist et al., 2004; Soet et al., 2003). Entre los factores que contribuyen al mantenimiento de los síntomas de trastorno de estrés postraumático posparto evaluaciones y creencias negativas (Czarnocka y Slade, 2000; Edworthy, Chasey y Williams, 2008), síntomas de depresión posparto (Beck et al., 2011; Denis et al., 2011; Leeds y Hargreaves, 2008) y pobre apoyo social percibido (Ford et al., 2010).

Trastorno de estrés postraumático posparto: estrategias de intervención

Si bien la abundante literatura sobre intervenciones dirigidas al tratamiento de Trastorno de estrés postraumático no relacionado con el parto incluye entre las terapias cognitivo-conductuales más efectivas centradas en el trauma (TCC), la terapia de exposición y EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), existen pocos estudios sobre tratamientos dirigidos a trastorno de estrés postraumático posparto (Lapp, Agbokou, Peretti y Ferreri, 2010).

Anuncio Los estudios en esta área se refieren principalmente a intervenciones de debriefing o de asesoramiento (Cunen, McNeill y Murray, 2014; Lapp et al., 2010). El debriefing consiste en una entrevista psicológica estructurada que suele realizar el personal obstétrico tras el parto. La entrevista indaga en la experiencia de la persona, sus conocimientos, las atribuciones del hecho y las emociones sentidas. Algunos estudios han identificado efectos positivos sobre los síntomas de trastorno de estrés postraumático posparto notando una disminución en los síntomas posteriores al interrogatorio (Gamble et al., 2005; Harvey, Bryant y Tarrier, 2003), otros no identificaron ningún efecto (Priest, Henderson, Evans y Hagan, 2003; Selkirk et al., 2006 ), otros una influencia potencialmente negativa con un aumento de los síntomas posteriores a la intervención (Kershaw, Jolly, Bhabra y Ford, 2005). Sin embargo, el debriefing y el asesoramiento posparto no se han identificado ni recomendado hasta la fecha como intervenciones efectivas para introducirse y utilizarse en la práctica hospitalaria (Cunen, McNeill y Murray, 2014; Lapp et al., 2010; National Institute for Clinical Excellence , 2005).

Solo un estudio cualitativo de dos casos clínicos investigó el efecto de la terapia cognitivo-conductual (TCC) en trastorno de estrés postraumático posparto (Ayers, McKenzie-McHarg y Eagle, 2007) identificando resultados positivos. En concreto, el uso conjunto de la reexposición al evento y la reestructuración cognitiva se identifican como técnicas efectivas para el tratamiento de trastorno de estrés postraumático posparto . De hecho, según el modelo CBT, las emociones, los pensamientos negativos y las evaluaciones son aspectos centrales para mantener la trastorno postraumático (Ayers et al., 2007).

EMDR es reconocido como un tratamiento eficaz para Trastorno de estrés postraumático no relacionado con el parto (Instituto Nacional de Excelencia Clínica, 2005). Hasta la fecha, solo un estudio piloto ha destacado su efectividad en el posparto: las 4 mujeres con trastorno de estrés postraumático posparto sometidos a las sesiones de EMDR mostraron una reducción de síntomas de estrés postraumático después del tratamiento y el mantenimiento de los efectos beneficiosos de EMDR se observó en 3 de ellos incluso 1-3 años después del tratamiento. Como señalan los propios autores (Sandström, Wiberg, Wikman, Willman, & Högberg, 2008) para llegar a conclusiones firmes sobre la eficacia de EMDR en el tratamiento de trastorno de estrés postraumático posparto se necesitan más estudios.

Finalmente, los estudios de Di Blasio et al. (Di Blasio et al., 2009, 2015; Di Blasio & Ionio, 2002) han identificado en la Escritura Expresiva sobre la experiencia específica del trabajo de parto y el parto, una intervención capaz de reducir sintomatología postraumática posparto , particularmente los síntomas de evitación a corto plazo (2 días después) y los síntomas de hiperactividad a medio (2 meses / 3 meses después de la sesión de escritura) y a largo plazo (12 meses después de la cirugía) en un grupo de mujeres que habían tenido tuvo un nacimiento 'normal'.

En particular, los estudios han demostrado que las experiencias negativas relacionadas con el parto, cuando se expresan y procesan a través de la escritura expresiva, pierden su connotación traumática y determinan una mejora en el estado psicológico de salud al reducir las respuestas de estrés posparto . El propio Pennebaker, creador del paradigma teórico y clínico de la Escritura Expresiva, sostiene que

para mejorar el estado de salud parece necesario traducir las experiencias en palabras, integrar pensamientos y sentimientos y hacer que la propia historia sea coherente y significativa: en una palabra, hacer conexiones que den sentido y significado a las experiencias.
(1999, pág.43).