Síntomas de negativa a la escuela generalmente ocurren gradualmente. Pueden comenzar después de unas vacaciones o después de una enfermedad, más raramente al regresar después del fin de semana, y estar precedidas por eventos estresantes. La angustia se manifiesta de manera intensa y a menudo trágica cuando llega el momento de irse a la escuela.

David Palazzoni



Resumen

En este trabajo buscamos evidencias en la expresión psicopatológica de la ansiedad en un continuo entre agorafobia y negativa a la escuela . En particular, se presta atención al desarrollo procedimental de una organización de tipo fóbico en relación a los desequilibrios activados por el miedo. En conclusión, se ilustra el caso clínico de un adolescente, con la exploración de la conducta fuertemente limitada por estos malestares, tratados según el modelo cognitivo posracionalista.

Palabras clave: rechazo escolar, psicoterapia cognitiva posracionalista, agorafobia.

Desde el punto de vista etimológico, el término “ansiedad” deriva del latín “angere” que significa “apretar, asfixiar”. Es una emoción compleja entendida como 'un estado neurofisiológico primitivo de alarma automática que involucra la evaluación cognitiva de una amenaza o peligro inminente para la seguridad de un individuo' (Clark & ​​Beck, 2010). Por otro lado, el “miedo” se define como una respuesta emocional a una amenaza o peligro bien reconocido y generalmente externo.

Desde un punto de vista existencial, la ansiedad realiza funciones adaptativas precisas: orientada principalmente al futuro, señala el estado de éxito o fracaso (actual o esperado) en la consecución de nuestras metas y activa el cuerpo en la dirección de su consecución. Otra función, quizás incluso más importante, es la de constituir una respuesta típica a situaciones peligrosas (reales o presuntas como tales). Lo que une y diferencia las respuestas emocionales a una situación es su contenido cognitivo y la reacción somática que la acompaña. El contenido cognitivo generalmente se refiere a la percepción de un peligro inminente. La emoción experimentada será tanto más intensa cuanto mayor se cree que es el peligro. La reacción somática, en cambio, consiste en un estado de alarma que tiene el objetivo de poner al cuerpo en las mejores condiciones para oponerse o salvarse (mediante el patrón de comportamiento de 'lucha o huida' que compartimos con los animales).

Ahora intentemos definir qué sucede cuando una persona sufre un trastorno de ansiedad:
en el modelo cognitivo es importante tener en cuenta que el principal problema está representado por esquemas inadecuados, que constantemente construyen la experiencia interna y externa del individuo en términos de peligro. Por tanto, la ansiedad se puede explicar de acuerdo con la siguiente fórmula (Mancini, 2006):

Ansia

El límite entre la ansiedad funcional y disfuncional no siempre es fácil de rastrear. En general, las experiencias de la vida, la educación y la sociedad configuran la idea que cada uno de nosotros tiene del nivel de peligro en el mundo exterior y de la capacidad para afrontar los peligros. Sobre esta base construimos la percepción de nosotros mismos y estructuramos modelos de comportamiento para evitar experiencias innecesariamente dolorosas. Cuando la activación ansiosa se percibe como algo peligroso dentro de nosotros o como prueba de nuestra insuficiencia, la ansiedad deja de realizar su función adaptativa y se convierte en una dificultad de manejo. En ese momento, los síntomas pueden hacerse cargo, absorbiendo la mayor parte del día en pensamientos y comportamientos relacionados con el control o evitación de la situación temida.

trastorno por atracón en la cama

Base biológica del circuito de ansiedad y miedo

De acuerdo con el enfoque bio-psicosocial (Engel, 1977), ahora se está considerando la base biológica que subyace al miedo, la ansiedad y los trastornos relacionados.
El tálamo juega un vínculo fundamental entre los sistemas sensoriales exteroceptivos (auditivo, visual, somatosensorial) y las áreas sensoriales primarias de la corteza que proyectan información sensorial a las áreas asociativas adyacentes para el procesamiento de estímulos. Las áreas asociativas corticales luego envían proyecciones a varias estructuras cerebrales, como la amígdala, la corteza entorrinal, la corteza orbitofrontal y la circunvolución del cíngulo. La mayor parte de la información relacionada con los estímulos que inducen ansiedad y miedo se procesa primero en la corteza sensorial y áreas asociativas para luego ser transferida a las estructuras subcorticales involucradas en las respuestas afectivas, conductuales y somáticas. La amígdala es el área del cerebro responsable de la adquisición y expresión del miedo condicionado. Las interacciones neuronales entre la amígdala y las demás regiones corticales y límbicas permiten la implementación de conductas de reacción de peligro dependientes de múltiples variables como las características biológicas del individuo, experiencias previas, la situación emocional contingente, etc.

Modulación cognitiva y perceptiva de la amígdala sobre el comportamiento emocional

circuito dell

En este sentido, la importancia de la carga estresante de un evento está más relacionada con la evaluación subjetiva de un individuo que con la realidad objetiva del evento en sí (LeDoux, 2000; McGaugh, McIntyre, Power, 2002). Una decodificación cortical diferente del estresante, influenciada por el contexto y por las características individuales, activa la respuesta emocional a nivel del lóbulo límbico y, desde esta zona, del eje hipotálamo-pituitario-adrenal: una cascada de eventos dirigidos a incrementar la respuesta autónoma (por ejemplo, aumento de la presión arterial, frecuencia cardíaca, dilatación bronquial, etc.).

Anuncio Un papel peculiar que se encuentra en la amígdala se refiere al campo de la incertidumbre, una construcción que subyace a muchos paradigmas de ansiedad, especialmente la anticipatoria. Piense, por ejemplo, en cuánto puede pesar este concepto en el caso de un paciente con cáncer que espera un chequeo médico. Los estudios de neuroimagen en animales y humanos han demostrado que la amígdala participa en el aprendizaje de la ansiedad y la evaluación de un estímulo peligroso y que también se activa en fases de incertidumbre o cuando el nivel de amenaza no es claro (Rosen, Donley, 2006).

La exposición al estrés determina una modificación de los sistemas neurotransmisores del Sistema Nervioso Central (SNC), en particular de la noradrenalina (NA), de la serotonina (5-HT) y de la dopamina (DA), además de la afectación del sistema gabaérgico, con reducción la función inhibidora del ácido γ-amino butírico (GABA) y la liberación de sustancias endógenas con acción ansiogénica. Las vías eferentes del circuito ansiedad-miedo desencadenan una respuesta autónoma que involucra los sistemas simpático y parasimpático. La activación simpática da como resultado un aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, sudoración, piloerección y dilatación pupilar. La activación parasimpática puede estar relacionada con síntomas viscerales asociados con la ansiedad, como trastornos gastrointestinales y genitourinarios.

Dicho esto, en la fisiopatología de los trastornos de ansiedad se ha planteado durante mucho tiempo la hipótesis de la existencia de un 'circuito del miedo' centrado en la amígdala, basado en su papel en la atribución de significado emocional a un estímulo y en el desarrollo de la memoria vinculada. a una emoción (Charney, 2003; Perna, 2004; Bartz, Hollander, 2006).
Una retroalimentación importante a la amígdala, al modular la respuesta ansiosa, proviene de las áreas prefrontal-cortical: la corteza prefrontal medial es de hecho capaz de atenuar las respuestas del miedo y de extinguir las respuestas a un miedo condicionado por un estímulo, en particular informando la amígdala cuando la amenaza ha terminado (Kent, Rauch, 2003). El hipocampo también participa en este circuito al actuar sobre los mecanismos de condicionamiento (Bartz, Hollander, 2006).
En conclusión, la amígdala ejerce una función de control y activación sobre una amplia gama de respuestas emocionales y / o somáticas, interactuando con una amplia gama de núcleos cerebrales, cada uno de los cuales modula una respuesta psicofisiológica específica.

ansiedad-miedo

Rechazo a la escuela

Tras la necesaria investigación fisiológica, este artículo pretende abordar un problema generalizado de la infancia y la adolescencia conocido en la literatura como 'fobia escolar'. Algunos autores (Kearney y Silverman, 1996; Bowlby, 1975) sugieren la definición más amplia de ' negativa a la escuela 'Identificar el bloqueo para ir a la escuela o la dificultad para permanecer durante todo el día debido a un nivel excesivo de ansiedad, preocupación y depresión. los negativa a la escuela no debe confundirse con ausencia injustificada; este último es un comportamiento en el que el niño / niño está ausente miedo excesivo a ir a la escuela ; además, la ausencia injustificada a menudo se asocia con un comportamiento antisocial y falta de interés en la propia formación disciplinaria (Fremont, 2003). El chico que sufre negativa a la escuela puede estar ausente desde el comienzo del día, o puede ir a la escuela y luego, después de unas horas, pedir ir a casa. Durante el horario escolar, el niño se queda en casa, en un ambiente de confianza y seguridad, dedicándose a otras actividades de manera serena. El aspecto innovador de los estudios de Kearney es un enfoque funcional que nos permite discriminar situaciones en las que la ausencia a la escuela no está ligada a motivos de ansiedad y centrarnos en el significado que tiene la conducta de rechazo para el niño.

Síntomas de negativa a la escuela generalmente ocurren gradualmente. Pueden comenzar después de unas vacaciones o después de una enfermedad, más raramente al regresar después del fin de semana, y estar precedidas por eventos estresantes. La angustia se manifiesta de manera intensa y a menudo trágica cuando llega el momento de irse a la escuela. Los niños más pequeños muestran comportamientos de fuerte agitación y pánico, protestan y llegan a rogar a sus padres con la promesa de ir a la escuela al día siguiente. Si los niños en medio de esta crisis de ansiedad se ven obligados a ir a la escuela, pueden esconderse, llorar desesperadamente o incluso intentar escapar para regresar a casa, el único lugar que realmente puede tranquilizarlos.

Los niños mayores, que ya tienen entre 5 y 7 años, tienden a implementar mecanismos de defensa más sofisticados para hacer que la ansiedad sea menos evidente; con mayor frecuencia presentan síntomas de somatización como dolores de cabeza, dolor abdominal, vómitos, astenia e incluso fiebre. La persistencia de los síntomas físicos tiende a disminuir de forma natural durante el fin de semana y alrededor de las vacaciones.

La fobia escolar suele ir acompañada de un estudio muy ajetreado en casa, hasta el punto de que las largas ausencias pueden no afectar la preparación para el año en curso. En todo caso, los chicos son rechazados por un discurso de regulación disciplinaria, habiendo excedido el límite de ausencias permitidas. Lo cierto es que tal actitud favorece un problema secundario de inseguridad con respecto al conocimiento de los módulos realizados.

Epidemiología

La literatura indica que alrededor del 5-28% de la población en edad escolar puede sufrir este problema con picos en los momentos de transición de un ciclo escolar a otro. No hay diferencias relacionadas con el género o el aspecto socioeconómico (Kearney 2002; 2007).

Diagnóstico diferencial del rechazo escolar por fobia social y agorafobia

Al negativa a la escuela Se pueden asociar trastornos de conducta, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno oposicionista-provocador y trastornos específicos del aprendizaje. El diagnóstico diferencial, en cambio, se expresa principalmente entre fobia social y agorafobia.

En la fobia social, el sujeto teme y evita activamente situaciones relacionales en las que podría mostrarse inadecuado y estar expuesto al juicio negativo de los demás. El objetivo es salvaguardar la propia imagen, percibida en peligro; la emoción que más se teme es la vergüenza.

La agorafobia se caracteriza por la ansiedad de estar en lugares o situaciones de los que sería difícil (o vergonzoso) salir o donde la ayuda puede no estar disponible en caso de necesidad. Los miedos agorafóbicos suelen referirse a situaciones como estar solo fuera de casa, estar en una multitud o en una cola, estar en un puente, viajar en automóvil u otro medio de transporte. En general, la persona con agorafobia parece especialmente sensible a la soledad (entendida sobre todo como distancia de personas o lugares familiares), espacios abiertos y situaciones restrictivas (como, por ejemplo, lugares cerrados y estrechos, o relaciones vividas como demasiado limitantes de la libertad). Las situaciones temidas se evitan o se soportan con mucho malestar y muchas veces se enfrentan con la presencia de un compañero.

cómo hablar con los niños

Este último caso será investigado, dado el cuadro psicológico del paciente que se presenta más adelante.

Criterios de diagnóstico del DSM 5 para la agorafobia:
A. Miedo o ansiedad marcados en dos (o más) de las siguientes situaciones:
1. En transporte público (automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones)
2. Estar en espacios abiertos (aparcamientos, mercados, puentes)
3. Estar en interiores (tiendas, teatros, cines)
4. Párate entre la multitud
5. No se sienta bien fuera de casa
B. El individuo experimenta temores o evita estas situaciones al pensar que puede ser difícil escapar o que puede que no haya ayuda disponible en caso de síntomas similares al pánico u otros síntomas incapacitantes o vergonzosos (miedo a caerse a los ancianos; miedo a la incontinencia).
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre causan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones agorafobias se evitan activamente, involucran la presencia de un compañero o se soportan con miedo o ansiedad intensos.

Etiología del rechazo escolar

Entre los factores que más inciden en la preparación de una negativa a la escuela se encuentran los ambientales. Los síntomas pueden comenzar después de eventos estresantes de la vida que ocurrieron en el hogar o en la escuela, incluida su propia enfermedad o la enfermedad de un miembro de la familia, separación entre padres, separación transitoria de uno de los padres, relaciones conflictivas en la familia, problemas con un grupo de compañeros o con un maestro y el regreso a la escuela después de un largo descanso o vacaciones. Los datos disponibles de estudios de familias y gemelos sugieren que puede haber una vulnerabilidad biológica para el desarrollo de problemas emocionales, incluyendo negativa a la escuela .

En lo que respecta al contexto familiar, la presencia de madres ansiosas tiende a favorecer en el niño un patrón de sí mismo frágil y necesitado de protección. La sobreprotección materna parece fuertemente ligada a una experiencia de inseguridad, tanto que socava el proceso de separación-identificación del niño al atarlo a una forma de relación de dependencia que no estimula el desarrollo de una adecuada autoestima. A menudo, el padre no está muy presente y apenas lo tranquiliza, dejando al niño sin un modelo de referencia estable. Otra característica familiar, generalmente entrelazada con las consideradas hasta ahora, que puede estar en la raíz de la fobia escolar, es el estilo educativo demasiado tolerante y poco autoritario, muy diferente, generalmente, al vigente en el ámbito escolar: no es infrecuente que la necesidad de alzar la voz y los reproches de algunos profesores, que luchan con una clase caótica, pueden intimidar a los niños que tienen miedo y están menos acostumbrados a comportamientos similares en casa.

Anuncio En la raíz del problema, especialmente en la transición de la escuela primaria a la secundaria, o de esta a la secundaria, está la inseguridad, la baja autoestima, la incertidumbre sobre las capacidades propias o sobre el manejo de nuevas y más exigentes solicitudes de estudios. En la sociedad moderna, la fobia a la escuela va en aumento precisamente por las numerosas presiones sociales y familiares que reciben los niños y jóvenes: por un lado, las familias están cada vez más atentas al rendimiento académico y exigen mayores ganancias para la realización personal y, por otro, , las escuelas se guían por valores formados en la certificación de competencias y en la competencia.

En este contexto, los niños desarrollan fácilmente un perfeccionismo inducido, una rigidez hacia sí mismos que puede impedirles perdonar incluso los pequeños fallos, favoreciendo la estructuración de una personalidad centrada en resultados individualistas y provocando una lenta devaluación del yo en la base de la ansiedad en el afrontar el proceso escolar.
los negativa a la escuela es más fácil de identificar en la infancia, donde se evidencian manifestaciones ansiosas, a diferencia de lo que ocurre en la adolescencia, donde se puede confundir con falta de motivación o pereza.

Caso clínico de rechazo escolar

El caso clínico que se presentará cumple con los criterios del DSM 5 (2013) para un trastorno agorafóbico en comorbilidad a negativa a la escuela , todo organizado, a nivel explicativo, en una personalidad de tipo fóbico.

Enfoque teórico de referencia

El caso expuesto de negativa a la escuela fue abordado haciendo referencia al modelo cognitivo posracionalista, una orientación psicoterapéutica fundada por Vittorio Guidano (1988, 1992) a mediados de los años ochenta, en línea con la tradición psicológica constructivista. Según este enfoque, la persona tiene un significado personal que se deriva de la ordenación de patrones emocionales sobre la base de reglas autorreferenciales. El significado siempre responde a una necesidad de coherencia sistémica: las representaciones de uno mismo y de la realidad están controladas por procesos que garantizan el reconocimiento de la propia identidad en el mundo. Partiendo de las 'organizaciones cognitivas' iniciales, identificadas junto a Liotti (Guidano, Liotti, 1983), Guidano elabora el concepto de organización del significado personal (OSP) con el que se refiere a una configuración de patrones emocionales recurrentes y una forma específica de leer el propio. experiencia interna e interpersonal. Se han identificado cuatro OSP: trastornos alimentarios fóbicos, depresivos, obsesivos y psicógenos (DAP).

En una organización fóbica, como el caso en cuestión, el elemento invariante es la tendencia a responder con miedo y ansiedad ante cualquier fluctuación en el equilibrio emocional que se perciba como una pérdida de protección o libertad. La relación con el mundo emocional se caracteriza por la percepción en términos de sensorialidad, enfermedad e incontrolabilidad: todo esto debido a la falta de herramientas cognitivas adecuadas para decodificar las experiencias emocionales (Marshali y Zimbardo, 1979). El inicio de la descompensación fóbica suele tener que ver con hechos vividos como pérdida de protección y libertad individual (duelo y separaciones, traslados, matrimonio propio o de familiares, nacimiento de hijos, enfermedades graves, jubilación). Dado que el aspecto emocional subyacente se caracteriza por una sensación de extrañeza, la descompensación asume las características de un ataque de pánico o síntomas agorafóbicos, como se describe clásicamente en las diversas nosografías diagnósticas.

Historia y contexto del envío

Giulio es un chico de 16 años y asiste a la 2da escuela secundaria científica. Su madre es médica y su padre asesor financiero. Tiene un hermano de 20 años que busca trabajo.
Viene a terapia por preocupaciones de los padres sobre su comportamiento en la escuela: ya cambió de institución y fue rechazado un año por numerosas ausencias. Actualmente corre el riesgo de que el rechazo vuelva a estar al límite de las ausencias concedidas. Los trastornos psicosomáticos son muy frecuentes, por la tarde o por la mañana, con la función evidente de hacer que se quede en casa. De la anamnesis se desprende que desde temprana edad G. padecía un trastorno de ansiedad por separación que le impedía alejarse pacíficamente de sus padres, especialmente de su madre. Con el tiempo, la ansiedad por separación se ha convertido en una agorafobia más genérica. Hoy el niño ya no tiene miedo de alejarse de los cuidadores sino de enfrentarse al mundo exterior, especialmente al ambiente escolar, y su inseguridad aumenta en proporción a la distancia de su casa, único lugar donde se siente protegido.
El rendimiento académico es deficiente, no tanto por la falta de estudio sino por la imposibilidad de verificación. En muchos temas, de hecho, G. aún no está clasificado. Trate de compensar en casa con tutorías privadas.

Las relaciones interpersonales son buenas. Tiene varios amigos con los que sale y se confía; tiene novia desde hace aproximadamente un mes. En el pasado ha probado varios deportes y actualmente juega voleibol. Ya era miembro de otra asociación de voleibol que abandonó por mala integración con sus compañeros. El cambio de escuela también se produjo a raíz de un problema relacional, específicamente la ruptura de una historia emocional previa. Esta modalidad repetitiva sugiere algunas hipótesis sobre el vínculo entre sensibilidad al rechazo / desprotección y escape como única estrategia.
En el pasado ya ha estado en psicoterapia dos veces, utilizando también un soporte farmacológico a base de ansiolíticos. En ambas ocasiones, se rindió al poco tiempo por falta de motivación para el tratamiento. Paradójicamente, pequeñas mejoras le han servido de disuasión para continuar el camino haciéndole creer, incorrectamente, que ha resuelto el problema sin esfuerzo.

Objetivos terapéuticos

El proceso terapéutico está dirigido a:
- crear una buena alianza de trabajo;
- reducir los síntomas de ansiedad;
- reducir la evasión escolar;
- aumentar las habilidades metacognitivas;
- mejorar la gestión de los conflictos familiares.

Tratamiento del rechazo escolar

G. ha estado recibiendo psicoterapia individual durante unos 4 meses. El núcleo de la intervención apunta a reordenar el nivel tácito y explícito a la luz de los episodios inquietantes surgidos. Al mismo tiempo, la ansiedad se maneja mediante técnicas estándar de terapia cognitiva (Beck, 1967; Ellis, 1989).

que es respeto

La fase inicial del tratamiento está dedicada a construir la alianza de trabajo. El paciente mostró, desde el principio, tener una pobre función reflexiva, estar exclusivamente centrado en las somatizaciones y poco motivado para una intervención psicológica. Las razones de esta apatía y falta de capacidad introspectiva son atribuibles a las únicas estrategias resolutivas que siempre ha reiterado: la huida o la delegación de responsabilidades a un salvador. Incluso hoy, cuando vuelve a estar en riesgo de reprobar por ausencias prolongadas, G. imagina que cambia de colegio o que alguien (la madre, la terapeuta, etc ...) arregla mágicamente las cosas mediante un certificado médico que le hace obtener tratamiento. favor de los profesores.

Una fuerte atribución causal externa aparece en detrimento de los recursos individuales basados ​​en la autoeficacia. Del mismo modo, también hay que leer el apego, de tipo ambivalente (C), construido sobre sentimientos de inseguridad que se exacerban de forma directamente proporcional a la distancia de la base segura (cuidador, hogar familiar). Las protestas, los comportamientos problemáticos y las somatizaciones están destinadas a mantener cerca a las figuras de apego y recibir protección.

Estos patrones de comportamiento se basan en una baja autoestima derivada de la sobreprotección de los padres. Por tanto, se consideró oportuno abordar al paciente con un estilo más gerencial, orientado a estimular los recursos latentes y favorecer el hacerse cargo de su propio bienestar.
Para ello, en primera instancia, junto con el niño, razonó sobre la relación costo / beneficio en comparación con el ausentismo escolar. Como deseable, el resultado de la discusión destacó el mayor peso de las desventajas capaces de aplastarlo. Ante un hipotético rechazo, han surgido preocupaciones importantes como 'perder amistades y novia, repetir el año, riñas familiares y castigos' frente a pequeñas ventajas como 'saltarse preguntas, dormir, estar tranquilo'. Una aclaración sobre el término 'mantén la calma' permitió una paráfrasis de 'evitar las ansiedades y los trastornos psicosomáticos asociados con estar en clase'.

Posteriormente, se fomentaron las habilidades de resolución de problemas en el paciente al encontrar mejores alternativas que simplemente no ir a la escuela. Giulio fue capaz de imaginar y poner en práctica compromisos como pasar las pocas ausencias restantes en días particularmente estresantes o saltarse unas pocas horas de clase en lugar de todo el día. La imposibilidad de participar en las excursiones escolares, incluso las más breves, como una visita a un museo, ha puesto de relieve las experiencias agorafobias asociadas con estar en lugares percibidos como amenazantes.

Después de unas sesiones preliminares, en las que se proporcionaron al paciente las herramientas mencionadas para reducir la ansiedad, se exploraron las experiencias subjetivas que se esconden detrás de los síntomas en un sentido constructivista. Utilizando la técnica de cámara lenta (Guidano, 1992), los episodios estresantes vinculados a situaciones sociales se han reinterpretado de forma más articulada. Por ejemplo, los ataques de pánico generados por un viaje escolar o una salida vespertina con amigos han mostrado una causa común: el miedo a salir de casa. Para el paciente, estar en contextos similares significa exponerse a riesgos excesivos. Al no sentirse capaz de afrontar sucesos inesperados, especialmente en el ámbito físico, G. prefiere evitar tales pruebas o se convence de hacerlo si la presencia de un compañero (a menudo, un hermano o un amigo) lo tranquiliza. Sin embargo, ambas estrategias han resultado ineficaces ya que confirman la creencia básica de ser una persona débil, incapaz de hacerlo solo. Por tanto, el tema de la vulnerabilidad personal tomó forma claramente.

Conclusiones

Hoy, la terapia de Giulio se encuentra en la fase intermedia. El ausentismo ha disminuido considerablemente y el niño se está involucrando en el uso de estrategias más funcionales. El rendimiento académico es suficiente en casi todas las asignaturas, aunque hay que cubrir muchas lagunas acumuladas en los meses anteriores. La relación con los padres también se está adaptando a nuevos equilibrios en nombre de potenciar el progreso realizado, no de reforzar los síntomas de negativa a la escuela . El paciente muestra más conciencia de su significado personal centrado en los polos de protección / vulnerabilidad y comienza a independizarse más de la unidad familiar. Ahora expresa el deseo de escapar y pasar días a solas. Una comprensión más articulada del sentido del yo ha permitido una reducción repentina de los síntomas de ansiedad y ha permitido elegir alternativas conductuales más adaptativas.

El próximo objetivo será la exploración de la historia del desarrollo para comprender el origen de este tema de la vida y, por tanto, tener una visión más integral de la restricción de la autonomía. Al mismo tiempo, continuaremos trabajando en el mantenimiento de resultados, especialmente en la consolidación de la autoestima, el impulso a la separación y el aumento de las habilidades metacognitivas.