En 1977, se produjo el accidente más grave de la historia de la aviación en la isla española de Tenerife: la colisión de dos Boeing 747 que costó la vida a 583 personas. La responsabilidad del accidente es totalmente imputable al comportamiento incorrecto implementado por las personas involucradas y por la organización de la que formaban parte.

En marzo de 1977, en la isla española de Tenerife, más precisamente en el aeropuerto de Los Rodeos (ahora rebautizado como Aeropuerto de Tenerife Norte), se produjo el accidente considerado por muchos como el más grave de la historia de la aviación: la colisión de dos Boeing 747 costó la vida a 583 personas.



La peculiaridad de la catástrofe acaecida en Tenerife consiste en que no se produjo ninguna anomalía técnica, como un fallo de motor de una aeronave, ni el accidente se produjo por mal tiempo. La responsabilidad del accidente es totalmente imputable al comportamiento incorrecto implementado por las personas involucradas y por la organización de la que formaban parte.

  Anuncio Se pueden encontrar descripciones bastante detalladas del accidente aéreo en línea, pero el objetivo de este artículo es comentar un aspecto específico del mismo, siguiendo un enfoque psicológico. El foco estará centrado en la compañía de uno de los dos Boeing 747, el KLM, analizando la dinámica de grupo del equipo que pilotaba el avión y los procesos organizativos implicados. Posteriormente se discutirá la importancia de la cultura organizacional para influir en el comportamiento de los miembros de la organización en cuestión y se analizará la situación a través de algunas teorías organizacionales.

Dinámica de grupo en el equipo de KLM

En el equipo de KLM, integrado por el piloto, el copiloto y el ingeniero de vuelo, se vislumbran una serie de dinámicas y procesos que lo han llevado a fallar en su tarea y provocar la muerte de cientos de personas. El grupo se encontraba en una situación de alto estrés (al igual que el equipo de la empresa Pan Am, los operadores de la torre de control y las demás personas involucradas). Esta difícil situación ha llevado al equipo de la empresa KLM a diversas dificultades especialmente en la comunicación, debido a una serie de razones que se explicarán más adelante.

trastorno obsesivo compulsivo causas genéticas

Los procesos de toma de decisiones e individualismo

Está claro que las decisiones equivocadas del piloto de avión no fueron contradichas ni por el copiloto ni por el ingeniero de vuelo (Weick, 1990). En el momento en que el avión de KLM se estaba preparando para el despegue, el copiloto sabía que el piloto estaba entrando en la fase de despegue ilegalmente (es decir, sin autorización), pero no hizo nada para demostrar su aversión a este comportamiento. . El ingeniero de vuelo, por su parte, también tenía sospechas de que el avión de Pan Am seguía en pista, pero no insistió enérgicamente en convencer al piloto de tener más cuidado y evitar el riesgo de un accidente.

El equipo de KLM resultó ser un grupo formado por tres miembros que trabajaban individualmente. Parece poseer las características de una estructura de grupo mecanicista ('t Hart, Rosenthal y Kouzimet, 1993, citado por McCreary, Pollard, Stevenson y Wilson, 1998), que tiende a involucrar una jerarquía burocrática y cadenas formales de mando y de comunicación. Volviendo a la discusión de 't Hart et al. (1993), en este tipo de grupos los procesos de toma de decisiones tienden a estar muy centralizados; en el caso en cuestión, de hecho, el conductor de KLM, en la situación estresante, se aisló de los demás y tomó decisiones sin consultarlos. Al analizar la situación creada, estamos asistiendo a una forma depensamiento grupallo que permitió a los miembros del grupo minimizar los conflictos y llegar a un consenso sin recurrir a una evaluación crítica de ideas.

El copiloto, dada su inexperiencia, evitó contradecir las decisiones del piloto, probablemente para evitar la vergüenza o la ira del líder hacia él (lo mismo ocurre con el ingeniero). lospoder de competenciay elPoder legítimo(Palmonari, Cavazza & Rubini, 2006) del piloto sobre el copiloto derivaría de normas interiorizadas de este último, que establecen que el primero tiene el legítimo derecho de influir en él, dado que es él quien le otorga la patente y quien en consecuencia sería el miembro más experimentado del grupo.

Además, en una situación estresante y crítica como aquella en la que se encontraban, no podían permitirse dañar la cohesión del grupo; además, dada la normativa holandesa que les obligaba a volver a las horas de vuelo mensuales programadas, compartían este objetivo común que les llevó a evitar oponerse a la decisión de despegar sin autorización.

La influencia de la cultura organizacional en el comportamiento del equipo

Como confirman Li y Harris (2006), los procesos de toma de decisiones, los factores de supervisión y la cultura organizacional son los elementos primarios para el análisis de los errores humanos en los accidentes aéreos. Orasanu y Connolly (1993, citado por Li & Harris, 2006) argumentaron que el proceso de toma de decisiones a menudo ocurre en un contexto organizacional, en el sentido de que la organización influye directamente en las decisiones de los pilotos al establecer procedimientos operativos estándar, e indirectamente a través de sus propias reglas y cultura. Li y Harris, en su estudio de 2006, aplicaron HFACS (Sistema de clasificación y análisis de factores humanos: una herramienta utilizada para analizar el papel del error humano en los accidentes aéreos) en los accidentes de la Fuerza Aérea de la República de China. Esto les permitió argumentar que las decisiones en los niveles superiores de una organización juegan un papel central en la provocación de accidentes y errores operacionales, confirmando así el modelo teórico de Reason (1990), que sostiene que las fallas surgen de condiciones latentes en el organizaciones.

La perspectiva de la creación de sentido de Weick

La perspectiva de Weick de la construcción de sentido (1995, citada por Bonazzi, 2006) se presta a un análisis de la situación en cuestión. Como señala Weick (1990), cuando las personas empleadas en una organización determinada hablan entre sí y con extraños, no solo se comunican dentro de una organización, sino que construyen la organización misma a través de lo que dicen. En este caso, las conversaciones entre la cabina de KLM y los forasteros (desde la cabecera de la sede del aeropuerto de Las Palmas hasta la torre de control de Los Rodeos, hasta las interacciones que tuvieron lugar dentro de la misma cabina), representan el 'organización de KLM. La debilidad de la aerolínea se notaría cuando la comunicación entre los miembros del equipo varía o está completamente ausente.

Para Weick (1995, citado por Bonazzi, 2006) la cultura de una organización se construye por otro lado a partir de los procesos cognitivos a través de los cuales los sujetos dan sentido a sus flujos de experiencia. En otras palabras, el caos por la situación estresante ha llevado al equipo de KLM a atribuir orden y forma mediante el uso de mapas causales puramente cognitivos, y realizando acciones lógicas al respecto; el sensemaking realizado por el equipo sería, en esta perspectiva, completamente equivalente a los procesos organizativos de KLM.

Todo el proceso de interpretación por parte del equipo de KLM de los hechos que estaban sucediendo y de los que pronto sucederían depende de varios factores: desde el lenguaje, desde las interacciones sociales entre los actores involucrados, por lo tanto desde las relaciones estrictamente jerárquicas que influyen en el grupo las actitudes y normas de comunicación. Siguiendo la perspectiva teórica de Weick (1995, citado por Bonazzi, 2006), la realidad activada por los actores involucrados a través del proceso de enactment ha retroactivado sobre ellos de tal manera que todo lo que sucedió posteriormente sería reinterpretado por ellos. , retroactivamente. Por ejemplo, considerando que el equipo de KLM estaba esperando la autorización de despegue, ya que querían escuchar esa autorización, probablemente interpretaron las palabras del operador de la torre de control para hacerlo.
También se puede resaltar que, en una realidad como la de las aerolíneas, existe un lenguaje común de actos y procedimientos que sirve para crear una gramática consensuada validada para evitar ambigüedades fatales. Cuando falta esta estandarización (por ejemplo, en el caso en cuestión, el copiloto no ha implementado un lenguaje correcto), la centralidad puramente en el nivel sustantivo del lenguaje en la creación de sentido falla, provocando un malentendido general que conduce a varios errores. interpretativo.

La cultura como expresión del núcleo tecnológico

La visión del equipo de KLM como grupo ('t Hart et al., 1993, citado por McCreary et al., 1998) dentro de una aerolínea, lleva a considerar los procesos organizacionales en juego relacionados con el núcleo tecnológico. Las tareas que el equipo se prestaría a realizar a diario son casi rutinarias y bastante predecibles. Siguiendo el modelo desarrollado por Perrow (1967, citado por Hatch, 2009), la cabina representa una unidad organizativa de la aerolínea que cuenta con tecnología propia. En consecuencia, las dimensiones de lavariabilidad de tareasy deanalizabilidad de tareas.De acuerdo con la combinación de las dimensiones anteriores, el núcleo tecnológico detrás del equipo de KLM cae bajo la definición detecnología de rutina, que se caracteriza por una baja variabilidad de tareas y una alta analizabilidad; la analizabilidad debe considerarse alta ya que los miembros del equipo están capacitados en situaciones que implican un desvío a otro aeropuerto, para hacer frente a circunstancias de emergencia, etc.

Para explicar la situación crítica que se ha presentado y las consecuencias a las que ha llevado, sin embargo, no basta una visión puramente técnica como la de Perrow; La perspectiva simbólico-interpretativa de Weick (1995, citado por Hatch, 2009) representa un apoyo válido. El lenguaje utilizado dentro de la cabina, los procedimientos de comportamiento, las metáforas, las acciones e interacciones entre los miembros del equipo y entre ellos y la propia aeronave, son aspectos que forman parte de la cultura organizacional, y en consecuencia constituyen el núcleo tecnológico. Los aspectos antes mencionados son parte de un proceso interpretativo subjetivo de la realidad por parte de los actores involucrados; Si bien el equipo probablemente estaba capacitado para enfrentar una situación similar a la que se encontraba, no pudo tomar las decisiones correctas en un contexto tan estresante para evitar el riesgo de un accidente, debido a las dificultades puramente de comunicación. conectados con los procesos psicosociales y organizativos descritos anteriormente.

Conclusión

A lo largo de los años, los sistemas de seguridad enfocados a la prevención de accidentes por riesgos físicos, biológicos y químicos han mejorado, pero aún se presta poca atención al factor humano dentro de las organizaciones, a los riesgos psicosociales y las consecuencias a las que podrían llegar. conducir. Una adecuada atención por parte de las empresas a la gestión de los riesgos psicosociales tanto por el contenido del puesto como por el contexto laboral podría evitar que en el futuro se produzca otro desastre como el de Tenerife.

LEER TAMBIÉN:

Actual

BIBLIOGRAFÍA:

  • Bonazzi, G. (2006). Cómo estudiar organizaciones. Bolonia: El Molino. COMPRAR
  • Hatch, M. J. (2009). Teoría de la organización. Bolonia: El Molino. COMPRAR
  • Li, W. C. y Harris, D. (2006). Error piloto y su relación con niveles organizativos superiores: análisis HFACS de 523 accidentes . Medicina espacial y ambiental de la aviación 77: 10 págs. 1056-1061.
  • McCreary, J., Pollard, M., Stevenson, K. y Wilson, M. B. (1998). Factores humanos: Tenerife revisitada. Journal of Air Transportation World Wide 3: 1 págs. 23-32.
  • Orasanu, J y Connolly, T. (1993). La reinvención de la toma de decisiones. En: Klein G.A., Orasanu, J., Calderwood, R., y Zsambok, C.E. (Eds.), Toma de decisiones en acción: modelos y métodos. (págs. 3-20). Norwood, Nueva Jersey: Ablex.
  • Palmonari, A., Cavazza, N. y Rubini, M. (2006). Psicología Social. Bolonia: El Molino. COMPRAR
  • Razón, J. (1994). Error humano. Bolonia: El Molino. (Trabajo original publicado en 1990).
  • T Hart, P., Rosenthal, U. y Kouzmin, A. (1993). Toma de decisiones en caso de crisis: la tesis de la centralización
    revisado. Administración y Sociedad. 5, vol 25, No 1, pág. 12.
  • Weick, K. E. (1990). El sistema vulnerable: un análisis del desastre aéreo de Tenerife. Journal of Management 16: 3 págs. 571-593. DOI: 10.1177 / 014920639001600304.