Trastorno bipolar en niños : en la edad pediátrica es posible diagnosticar una trastorno bipolar con características similares, pero no idénticas, a las del adulto: el Trastorno bipolar en niños se diferencia de la edad adulta en fenomenología, curso y respuesta al tratamiento y es precisamente esto lo que dificulta el diagnóstico.

Valentina Carloni, ESTUDIOS COGNITIVOS DE ESCUELA ABIERTA SAN BENEDETTO DEL TRONTO



Trastorno bipolar en niños

La prevalencia de sintomas depresivos , la comorbidità con i Desórdenes de ansiedad y la dificultad para reconocer la hipomanía puede conducir a un diagnóstico incorrecto de depresión unipolar y apoyar el uso de antidepresivos solos con empeoramiento del estado de ánimo y el comportamiento.

los trastorno bipolar en niños se caracteriza por un cuadro mixto o disfórico, con periodos de intensa labilidad emocional y / o irritabilidad más que la manía clásica. En estos pacientes tenemos un severo desregulación emocional con cambios de humor múltiples, intensos y prolongados todos los días. La imagen mixta incluye períodos cortos de euforia y períodos más prolongados de irritabilidad y distracción. La persistencia de esta psicopatología conlleva importantes repercusiones en el funcionamiento social y escolar del paciente joven que corre el riesgo de no poder utilizar lo que el entorno ofrece en términos evolutivos. Por tanto, se deduce la necesidad de una intervención terapéutica adecuada a la edad, oportuna y eficaz [1].

La primera intervención para el trastorno bipolar en niños está representado por la farmacoterapia, cuyo objetivo es la remisión de los síntomas, dejando de lado las dificultades sociales, académicas y familiares del paciente asociadas al trastorno. Por estas razones, existe una clara necesidad de intervenciones psicosociales, consideradas esenciales para ayudar a los niños y sus familias en el tratamiento del trastorno [2].

El propósito del artículo, por tanto, es presentar las principales intervenciones psicosociales para el trastorno bipolar en niños basado en evidencia. Solo se considerarán los ensayos clínicos aleatorizados y abiertos, publicados entre 2000 y 2015, mientras que se decidió no considerar los estudios de casos únicos y las comorbilidades como TDAH , trastorno de oposición desafiante y abuso de sustancias.

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Psicoeducación familiar

Varios estudios han demostrado, en los últimos años, la eficacia de la psicoeducación familiar, presentando una forma de intervención específicamente dirigida al niño y su familia de forma individual [3, 4] o en grupos [5-7].

La psicoeducación normalmente consiste en proporcionar información al paciente sobre la enfermedad que padece. En el contexto de la trastorno bipolar en niños , este modelo de intervención fue diseñado para lograr los siguientes objetivos: incrementar el conocimiento y comprensión de trastorno bipolar pediátrico y su tratamiento; mejorar el manejo de los síntomas y las condiciones asociadas, mejorar la comunicación y la capacidad de resolución de problemas . La psicoeducación también tiene como objetivo ayudar a los padres a participar más en el tratamiento de sus hijos [12].

Psicoeducación Multifamiliar Psicoterapia; MF-PEP es una intervención dirigida a niños con trastorno depresivo y bipolar y a sus padres. Esta intervención combina psicoeducación con terapia y técnicas familiares terapia de conducta cognitiva [13]. El formato MF-PEP está muy estructurado e incluye ocho sesiones grupales de 90 minutos en las que padres e hijos participan por separado.

Varios ensayos clínicos aleatorizados han puesto de relieve la eficacia de la terapia multifamiliar en varios frentes: un mayor conocimiento de los padres sobre los síntomas de los hijos y en consecuencia una mayor percepción del apoyo de los padres por su parte, además de la mejora de los síntomas afectivos que se mantuvieron estables. 18 meses después del seguimiento [6,7,12].

Anuncio Un ECA de 2009 [9] proporcionó datos con respecto a la transición del estado de alto riesgo al desarrollo de un trastorno bipolar pediátrico hasta el desarrollo del propio trastorno. Los autores estudiaron una población de 50 niños de entre 9 y 11 años con un trastorno del espectro depresivo con o sin síntomas maníacos transitorios. Los pacientes que recibieron intervención psicoeducativa multifamiliar tenían menos probabilidades de cumplir los criterios para el trastorno bipolar durante el seguimiento que el grupo de control (12% frente a 45%).

La psicoterapia individual basada en la psicoeducación familiar (IF-PEP) es la versión individual de MF-PEP, ya que está dirigida al niño individual y su familia. A diferencia del MF-PEP, el formato individual incluye de 16 a 24 sesiones de 50 minutos, 20 de las cuales son manualizadas, mientras que las 4 restantes se utilizan para la gestión de momentos de crisis. Este modelo de intervención familiar individual abarca todos los contenidos de la terapia multifamiliar y agrega el módulo de 'hábitos saludables' para controlar los síntomas maníacos que suelen desencadenarse por ciclos irregulares de sueño / vigilia, aumento de peso debido a la farmacoterapia y sintomas depresivos. Los objetivos de la intervención son: regular el sueño, promover una correcta alimentación e incrementar la actividad física. Los resultados positivos en el uso de la psicoeducación familiar individual surgen en dos estudios recientes [3, 4] que muestran una mejoría de los síntomas incluso un año después del final de la terapia.

Terapia centrada en la familia

La terapia centrada en la familia (Tratamiento centrado en la familia para adolescentes, FFT-A) es una intervención originalmente destinada a adultos con trastorno bipolar [15] posteriormente adaptado a adolescentes. A diferencia de la psicoeducación multifamiliar, FFT-A trabaja con una familia a la vez y compromete activamente al paciente en el tratamiento [16].

El FFT-A consta de 21 sesiones de 50 minutos (12 semanales, 6 quincenales y 3 mensuales) por una duración de 9 meses e involucra a los padres y al niño con trastorno bipolar . El primer objetivo de la terapia es la reducción de los síntomas a través de una mejor conciencia de cómo afrontar el trastorno, menos emocionalidad expresada en la familia, mejores habilidades de resolución de problemas familiares y habilidades de comunicación. Un objetivo importante es que el terapeuta promueva una mayor adherencia al tratamiento farmacológico y cree un plan para manejar las recaídas.

Uno de los primeros estudios fue un ensayo abierto que incluyó a 20 adolescentes con trastorno bipolar quienes destacaron la efectividad de FFT-A para mejorar los síntomas depresivos y maníacos, hasta un año de seguimiento [8]. Además, los ensayos controlados aleatorios más recientes [9,11] destacan el beneficio de FFT-A en la disminución del tiempo de recuperación del episodio depresivo inicial y una disminución de los episodios depresivos y maníacos en los dos años de observación después del final de la terapia. . Se pueden encontrar resultados similares en dos estudios recientes de Miklowiz [10, 11], cuyo objetivo es estudiar la eficacia de FFT-A en adolescentes con riesgo de desarrollar trastorno bipolar .

Terapia cognitivo conductual centrada en el niño y la familia (CFF-CBT): el programa Rainbow

CFF-CBT es una intervención de 12 sesiones desarrollada para personas de 7 a 13 años con trastorno bipolar pediátrico y sus familias. Esta terapia combina psicoeducación, terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal, atención plena y teorías y técnicas de psicologia positiva .

En concreto, CFF-CBT es una intervención de 12 sesiones de 60 minutos a realizar semanalmente en 3 meses. Algunos de estos involucran al niño y a sus padres al mismo tiempo, otros en momentos diferentes.

El acrónimo en inglés RAINBOW identifica los principales objetivos de la intervención: establecer una rutina predecible (Routine), enseñar manejo de la conducta (Regulación de los afectos), incrementar la autoeficacia del padre y del niño (yo puedo hacerlo), modificar cogniciones disfuncional (no tener pensamientos negativos y vivir en el ahora), mejorar el funcionamiento social (ser un buen amigo / estilo de vida equilibrado para los padres), habilidades de resolución de problemas (oh, cómo podemos resolver este problema) y apoyo social ( Formas de obtener apoyo) [19].

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En la literatura encontramos tres estudios abiertos [15,16,17] y dos ensayos controlados aleatorios [18,19] que examinan la eficacia de CFF-CBT. Estos sugieren una mejoría de los síntomas tanto cuando el tratamiento se proporcionó individualmente [15] como en grupos [17]. En particular, los pacientes informaron una reducción de los síntomas maníacos [15-19], depresivos [15,16,18,19] y menos alteraciones del sueño [15,16]. La mejoría sintomática afectó significativamente el funcionamiento adaptativo global [15,17] y se mantuvo incluso después del final del programa [16,18].

Terapia conductual dialéctica para adolescentes (DBT-A)

La DBT [20] es una psicoterapia basada en evidencia desarrollada para adultos con trastorno límite de la personalidad . El objetivo principal de DBT es disminuir la desregulación emocional, caracterizada por una alta sensibilidad a los estímulos emocionales, una intensidad emocional extrema y un lento retorno al estado emocional básico. Las investigaciones indican que los adolescentes con trastorno límite de la personalidad exhiben una gama de emociones extremas positivas y negativas [21] y la literatura reciente postula que la característica clínica subyacente trastorno bipolar en niños es precisamente la desregulación emocional [22]. los trastorno bipolar en la adolescencia también se asocia con conductas suicidas [23, 24], déficits interpersonales [25] y falta de adherencia al tratamiento [26], todas características básicas del tratamiento DBT.

Esta intervención manualizada [27] incorpora modificaciones apropiadas para la edad de los adolescentes con conductas suicidas y modificaciones específicas para la población bipolar. Durante el período de tratamiento inicial (del primero al sexto mes) los pacientes participan en 24 sesiones semanales de 60 minutos, alternando 12 sesiones de entrenamiento familiar y 12 sesiones de terapia individual. La fase de continuación del tratamiento (del séptimo al duodécimo mes), por su parte, consta de 12 sesiones mensuales, de las cuales 6 de terapia individual y 6 de entrenamiento familiar. El objetivo es consolidar las mejoras obtenidas y revisar el uso de las habilidades adquiridas [28].

En la literatura encontramos dos estudios que examinan la efectividad de esta intervención adaptada a trastorno bipolar en niños : un estudio abierto [28] y un ensayo controlado aleatorio [29], ambos desarrollados por Goldstein. Ambos mostraron una mejora significativa con respecto a las conductas suicidas, los síntomas depresivos y la desregulación emocional. El ECA [29] también informa de una mejora significativa de los síntomas maníacos.

Terapia de ritmo social e interpersonal para adolescentes (IP / SRT_A)

Aunque el trastorno bipolar Sustentado por una clara vulnerabilidad genética y una desregulación de neurotransmisores, los factores desencadenantes de episodios agudos, en particular maníacos, están relacionados con factores psicológicos y ambientales. De hecho, la influencia de eventos vitales estresantes, cambios en los ritmos circadianos, niveles de apoyo social, pero también roles y ritmos sociales, se reconocen como elementos de riesgo para precipitar episodios de enfermedad en sujetos predispuestos. Debido a que es más probable que estas condiciones ocurran en la adolescencia, Hlastala et al [30] han desarrollado una nueva terapia psicosocial 'híbrida' que se deriva de la terapia interpersonal para la depresión combinada con la importancia de centrarse en situaciones de la vida relacionadas con los ritmos. circadianos. El IP / SRT consta de 16-18 sesiones que se llevan a cabo durante 20 semanas, la mayoría de las cuales tienen lugar solo con el adolescente, además de 2-3 sesiones de psicoeducación familiar [30]. Los objetivos principales de IPSRT-A incluyen el manejo de la adherencia a la farmacoterapia, el estrés interpersonal y la desregulación del ritmo circadiano.

Un estudio piloto en 12 adolescentes con trastorno del espectro bipolar encontró mejoras en los síntomas maníacos y depresivos, síntomas psiquiátricos generales y funcionamiento general [30]. Actualmente, los autores del estudio anterior están realizando un estudio controlado aleatorizado en adolescentes (de 12 a 19 años), para quienes se utilizará la terapia IPSRT-A de 18 sesiones (16 semanales y 2 quincenales).

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Conclusiones

Este artículo representa una revisión de la literatura existente sobre intervenciones psicosociales en combinación con farmacoterapia para trastorno bipolar en niños .

Anuncio Según los criterios del Grupo de Trabajo de Promoción y Difusión de Procedimientos Psicológicos, hasta la fecha no existen intervenciones psicosociales bien establecidas para el tratamiento de trastorno bipolar en niños . Algunas terapias, sin embargo, han logrado una mayor validación clínica que otras, como la psicoeducación multifamiliar para sujetos prepúberes (MF-PEP) y la terapia centrada en la familia para adolescentes (FFT-A). Estas terapias se consideran “probablemente eficaces”, ya que el tratamiento es más eficaz que cualquier tratamiento o la lista de espera.

Gracias a la validación empírica lograda a través de ensayos controlados aleatorizados, la terapia cognitivo-conductual centrada en el niño y su familia pertenece a las intervenciones 'posiblemente eficaces', mostrando una mejoría de los síntomas tanto cuando el protocolo de tratamiento concernía al individuo [16] como al grupo [17]. Las mejoras obtenidas se mantuvieron estables incluso cuando se añadió una fase de mantenimiento al tratamiento, que incluyó sesiones psicoterapéuticas de refuerzo y asistencia en el manejo de la farmacoterapia [16].

La Terapia Dialéctica Conductual (DBT) puede representar una alternativa válida para el manejo de conductas suicidas y en el tratamiento de síntomas depresivos; sin embargo, esta terapia está clasificada como 'experimental', por lo que se necesitan más estudios de mayor relevancia empírica para asegurar su efectividad.

Finalmente, la Terapia Interpersonal de Ritmos Sociales (IP / SRT) muestra resultados preliminares alentadores, pero también necesita más investigación empírica. Hasta la fecha, la falta de uso de muestras grandes y grupos de control ha socavado el poder estadístico y la validez interna de los resultados obtenidos.