Depresión en ancianos: definición y tratamiento

Francesca Colli, ESTUDIOS COGNITIVOS DE ESCUELA ABIERTA

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La depresión es una patología muy frecuente en la población anciana (> 65 años) con una prevalencia que se sitúa entre el 1% y el 35% (Djerneset al., 2006). Esta condición ocurre particularmente entre las personas que residen en hogares de ancianos o instituciones de cuidados a largo plazo (Covinsky et al., 1997).

Un índice de prevalencia tan alto es atribuible a una mayor vulnerabilidad de las personas mayores a nivel biológico y psicosocial (duelo y pérdida), que se acompaña de una consiguiente disminución de la autoestima y del apoyo familiar y social.

En la edición del Manual de Estadística y Diagnóstico-5 (DSM-5) los trastornos depresivos mencionados son: depresión mayor, trastorno depresivo persistente (distimia), trastorno disfórico premenstrual, depresión asociada a enfermedades médicas generales o asociada al consumo de drogas y depresión con otras enfermedades. especificación. En este manual no existen criterios diagnósticos específicos de patología depresiva para la edad senil por lo que es posible que se subestime la prevalencia de esta patología en la población anciana (Lebowitz et al., 1997; Apfelcort et al., 2003). Una estimación realizada sobre la base de numerosos estudios realizados en la población anciana identifica que aproximadamente el 1-4% de los sujetos tienen depresión mayor, 4-13% depresión menor y 2% distimia (Mecocci et al., 2004).

Algunos de los episodios detectados son relatados por sujetos que han padecido un trastorno del estado de ánimo de aparición temprana que se agudiza en la vejez: en estos casos los síntomas son más 'típicos' de la depresión y rara vez muestran un curso crónico.

Sin embargo, la aparición de depresión también puede ocurrir en la vejez. La depresión de inicio tardío presenta un fenotipo diferente al del trastorno depresivo de inicio temprano. La depresión de inicio tardío tiene una mayor tendencia a volverse crónica, tiene un período de latencia prolongado en respuesta al tratamiento y, a menudo, sus síntomas residuales son persistentes (Steffens et al., 2000); Además, aunque los estudios muestran resultados contradictorios, esta condición clínica parece ser más frecuente en hombres (Hegeman et al., 2012).

En estos sujetos los síntomas se caracterizan por la presencia de episodios de agitación, por síntomas somáticos como alteraciones gastrointestinales y fatiga fácil (Panzaet al., 2010) y por alteraciones cognitivas que, en algunos casos, evolucionan a formas demenciales; Los sentimientos de tristeza y disforia rara vez se informan en las etapas iniciales (O’Brienet al., 2004; Gallo et al., 1997). La inquietud motora se asocia frecuentemente con sentimientos de ansiedad muy acentuada y muchas veces somatizada, miedos hipocondríacos con la obsesión por el miedo a la muerte, contenidos depresivos relacionados con la discapacidad y pérdida de autonomía e ideas delirantes centradas en la creencia de ser víctima de robo, traición o malos tratos.

La asociación con estados de ansiedad connota la patología depresiva de mayor grado de gravedad e induce una respuesta más lenta a los tratamientos farmacológicos (Beekman et al., 2000; Lenze et al. 2000; Lenze et al., 2001). Son frecuentes las alteraciones de la percepción como ilusiones y alucinaciones. En muchos casos el sujeto con depresión senil se queja de alteraciones cognitivas y alrededor del 20-50% de los individuos afectados presentan un mayor deterioro cognitivo que otros sujetos de la misma edad y escolaridad (Butters et al., 2004; Sheline et al., 2006) .

Los déficits neuropsicológicos que se encuentran con mayor frecuencia en la depresión de inicio tardío se refieren a diferentes dominios cognitivos (Lockwoodet al., 2002). En particular, memoria episódica (Beats et al., 1996; Story et al., 2008), habilidades visuoespaciales (Boone et al., 1994; Elderkin-Thompsonet al., 2004), fluidez verbal (Morimoto et al., 2011) y velocidad psicomotora (Hart et al., 1987; Butters et al., 2004).

De los resultados obtenidos en otros estudios se desprende que el desempeño de pacientes ancianos deprimidos en pruebas neuropsicológicas que evalúan diferentes dominios cognitivos es peor que el de sujetos sanos de la misma edad y escolaridad y que las habilidades más comprometidas son la velocidad de procesamiento de la información y habilidades visuales-espaciales y ejecutivas (Butters et al., 2004).

El término funciones ejecutivas indica diferentes habilidades cognitivas como organización, planificación, autocontrol, inhibición de respuesta e identificación de estrategias adecuadas que son necesarias para la ejecución de una tarea (Lezak, 1976; Benton; 1994) .

Numerosos estudios informan que estas habilidades se alteran en sujetos con depresión senil; en particular, hay una desaceleración en la velocidad del procesamiento de la información y numerosas alteraciones en la memoria de trabajo (Nebes et al., 2000). La depresión senil también se asocia con un mayor riesgo de suicidio (Conwell et al., 2000): las tasas más altas de suicidio se encuentran en sujetos mayores de 70 años que padecen formas graves de depresión y con altos niveles de discapacidad ( Conwell y col., 2000). En este contexto, los factores socioambientales son relevantes ya que la mayoría de los pacientes que se suicidan viven en condiciones de aislamiento y soledad (Conner et al., 2001). En estos sujetos no se informa al especialista la ideación suicida y, en raras ocasiones, se requiere ayuda o apoyo psicológico (Pearson et al., 2000).

La depresión senil tiene un fuerte impacto en el funcionamiento diario, la calidad de vida y el aumento de la demanda de asistencia calificada. Esta patología se asocia con un aumento de los costes sanitarios y una recuperación lenta y difícil del paciente después de eventos médicos agudos como fracturas de cadera o cadera (Tarakci et al., 2015). Por otro lado, dada la heterogeneidad de los síntomas, en muchos casos el estado depresivo no se identifica correctamente y en consecuencia se trata.

Anuncio En primer lugar, el anciano se muestra reacio a acudir al médico por síntomas de carácter psicológico. En muchas personas mayores se puede detectar una condición llamada 'depresión enmascarada', caracterizada por diferentes síntomas somáticos como pérdida de apetito, pérdida de peso, disminución de la libido, estreñimiento y alteraciones del sueño que no tienen explicación orgánica. Estos sujetos no informan explícitamente del tono de ánimo deprimido, ya que tienen dificultad para verbalizarlo o se avergüenzan de sufrir un trastorno psicológico y / o tener problemas relacionales y de comportamiento y utilizan el síntoma físico como una herramienta para el 'acercamiento relacional' al médico ( Zuccaro; 2004). Esta patología tiene fluctuaciones diurnas en el estado de ánimo y no tiene un curso crónico. Por lo general, la persona afectada por este tipo de trastorno tiene antecedentes personales de episodios depresivos típicos previos o intentos de suicidio y antecedentes familiares caracterizados por trastornos afectivos (Nieddu et al., 2007).

Otro obstáculo para la correcta identificación del trastorno depresivo se debe a que en el anciano los síntomas depresivos se superponen con diferentes patologías coexistentes (Cherubini, 2006). En el anciano se pueden identificar diversas condiciones de interés interno o neurológico que incluyen trastornos depresivos en su cuadro fenomenológico (Nieddu et al., 2007). En particular, la depresión senil se asocia con enfermedades del sistema nervioso central (enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular, epilepsia, enfermedad de Huntington, traumatismo craneoencefálico y hemorragia subaracnoidea), trastornos endocrinos (hipotiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad de Addison, M. . de Cushing e hiperparatiroidismo), cerebro, pulmón, riñón y otras condiciones clínicas (IAM, LES, fibromialgia, artritis reumatoide e infecciones virales) (Alexopouloset al., 2002).

En estos casos, se consideran factores de riesgo para la aparición de patología depresiva: algunas condiciones indirectas (la gravedad del trastorno, el dolor y las complicaciones asociadas), las variables de vulnerabilidad personal (nivel de deterioro cognitivo, duelo y la presencia de un antecedentes psiquiátricos positivos) y grado de limitación de las actividades de la vida diaria (Nieddu et al., 2007).

También conviene subrayar la cuestión relevante relativa al correcto diagnóstico diferencial entre pseudodemencia y demencia (Nieddu et al., 2007): el déficit cognitivo en el anciano puede ser secundario a un trastorno depresivo y, en este caso, al término ' pseudodemencia 'o puede representar el modo de aparición de una forma de demencia (Devanand et al., 1996). En el primer caso hay una aparición abrupta y repentina de síntomas caracterizados por cambios disfóricos de humor y memoria: el sujeto es consciente de sus propios déficits cognitivos y los describe en detalle haciendo hincapié en su discapacidad. El comportamiento es apropiado para el contexto y el trastorno no presenta fluctuaciones diurnas. La pseudodemencia presenta numerosos síntomas vegetativos y, habitualmente, la historia personal del paciente se caracteriza por la presencia de trastornos psiquiátricos previos (Trabucchi et al. 2000).

Finalmente, la aparición de una patología depresiva puede asociarse a la ingesta de determinadas terapias farmacológicas como hipotensores, clonidina, bloqueadores de los canales de calcio, betabloqueantes, antibióticos, antihistamínicos, antipsicóticos, L-Dopa, indometacina, cortisonas e interferón (Nieddu et al., 2007).

Para la evaluación de los síntomas depresivos en la población anciana, se han creado escalas especiales que también consideran cualquier deterioro cognitivo que pueda encontrarse. La escala de depresión geriátrica (GDS) (Yasavage et al., 1983) es una batería compuesta por 30 preguntas que examinan diferentes dimensiones clínicas como la presencia de síntomas cognitivos, orientación al pasado y al futuro, evaluación de imágenes self, la presencia de rasgos obsesivos y estado de ánimo, pero que minimiza los síntomas somáticos y psicóticos. También se puede usar en personas con demencia leve a moderada. Otra escala ampliamente utilizada es la Escala de Demencia de Cornell (CSDD) especialmente diseñada para detectar síntomas depresivos en pacientes con demencia (Alexopouloset al., 1988).

Anuncio La batería consta de 19 preguntas que se hacen a una persona que conoce al paciente, un familiar o un operador y, posteriormente, mediante una entrevista semiestructurada con el paciente. Esta prueba también se utiliza para sujetos con demencia media a grave (Ballard et al., 2001). En cuanto al tratamiento de ancianos deprimidos, las principales herramientas terapéuticas son la farmacoterapia y la psicoterapia (Nieddu et al. 2007). Antes de establecer una terapia con medicamentos antidepresivos, es esencial establecer la terapia ya implementada y cualquier efecto de interacción entre los medicamentos prescritos y los ya tomados. En cuanto al tipo de antidepresivos, numerosos estudios confirman que los tricíclicos, fármacos muy eficaces en la terapia de la depresión, rara vez se utilizan en el tratamiento de los ancianos (Nelson, 2001) ya que, dada la reducción de la transmisión colinérgica relacionada con la edad, el paciente es más vulnerable a los efectos anticolinérgicos centrales y periféricos (alteraciones cognitivas, retención urinaria, estreñimiento, alteraciones visuales y taquicardia).

A estos se suman la aparición de hipotensión ortostática con el consiguiente aumento de caídas y fracturas, temblores y una reducción del umbral convulsivo (Scapicchio, 2007). Otro problema relacionado con el uso de este tipo de drogas es su extrema letalidad en caso de ingerir grandes cantidades con fines suicidas; evento que en la depresión senil ocurre con moderada frecuencia y que por tanto debe ser evaluado (Scapicchio, 2007) .Una clase de fármacos que ha demostrado ser más adecuada para la población anciana son los serotoninérgicos selectivos (ISRS) (Menting et al., 1996), cuyos efectos secundarios (náuseas, gastralgia, insomnio e irritabilidad) son mejor tolerados.

En cuanto a los métodos de administración, es muy importante partir de una dosis muy baja y luego ir aumentando lentamente. Además, es fundamental asegurar la correcta comprensión de las indicaciones terapéuticas por parte del paciente, especialmente en los casos en los que no existe ningún familiar que gestione la ingesta (Scapicchio 2007).

El período de administración es de aproximadamente 9 a 12 meses (Nelson, 2001). Desde el punto de vista psicoterapéutico, una de las técnicas más adecuadas es la Terapia de Resolución de Problemas (PST) (Alexopoulos et al., 2011). Este enfoque parece ser eficaz, en el tratamiento de ancianos depresivos con deterioro cognitivo leve, para reducir los síntomas depresivos y la discapacidad (Arean et al., 2010; Alexopoulos et al., 2011; Kiossen et al., 2011).

En particular, la Terapia de Resolución de Problemas para Déficits Ejecutivos (PST-ED) transmite nuevas habilidades a las personas deprimidas que les permiten mejorar sus habilidades para lidiar con los problemas diarios y los eventos de la vida. Otro enfoque que se ha encontrado eficaz en el tratamiento de la depresión senil es la terapia cognitivo-conductual (Laidlaw et al., 2008). La terapia cognitivo-conductual para la demencia leve (TCC-demencia leve) está orientada, en primer lugar, al déficit neuropsicológico y tiene como objetivo transmitir al sujeto que padece depresión y deterioro cognitivo leve algunas indicaciones prácticas para reducir el impacto de ella en su vida diaria. En segundo lugar, durante las entrevistas intentamos enseñar al paciente nuevas estrategias cognitivas como el análisis de la evidencia y el listado de pros y contras de diferentes situaciones. Todas estas intervenciones tienen como principales objetivos la remisión de los síntomas, la prevención de actos suicidas y el restablecimiento de buenos niveles de funcionamiento social y cognitivo (Nieddu et al. 2007).

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BIBLIOGRAFÍA: