Dada la dificultad de los estudios para establecer si el embarazo puede beneficiar o no a las mujeres que han padecido o padecen trastornos mentales, las guías actuales favorecen una planificación ad hoc de la gestación.

Francesca Falco - ESCUELA ABIERTA Estudios Cognitivos San Benedetto del Tronto



Introducción

Anuncio El comienzo de gestación se caracteriza no solo por un cambio importante en el estilo de vida y la forma del cuerpo, sino también por un gran cambio en la estructura hormonal, que afecta el estado de ánimo de la mujer, que gradualmente tendrá que aprender a manejar la producción de nuevas hormonas. Si para una mujer que nunca ha tenido inicios psicopatológicos esto representa un momento de dificultad, que requiere paciencia y el uso de recursos para adaptarse a los múltiples cambios de gestación, para mujeres que han tenido dificultades psiquiátricas previas, esto puede representar un enorme desafío. . Estos cambios, de hecho, por un lado pueden provocar una ineficacia parcial o total de la farmacoterapia, que debe ser revisada y modificada, por otro lado, pueden afectar el estado de ánimo y el comportamiento de la embarazada, provocando en ocasiones considerables dificultades.

Los estudios sobre el embarazo en la actualidad aún no han permitido comprender si esta fase de la vida puede representar un factor protector frente a inicios o recaídas psicopatológicas, o si, por el contrario, puede representar un factor de riesgo: mientras que algunos relatan una atenuación de las dificultades relacionadas con psicopatologías previas, otras destacan su exacerbación, nuevos comienzos o recaídas de trastornos previos. La acción protectora o exacerbante del embarazo parece estar ligada a una multiplicidad de elementos: historia de vida, rasgos de personalidad, situación social y económica, número de embarazos previos, pueden intervenir en el pronóstico psíquico de la gestante, tanto en términos positivos como negativos. .

Dada la dificultad de los estudios al respecto para establecer si el embarazo puede beneficiar o no a las mujeres que han padecido o padecen trastornos mentales, las guías actuales favorecen una planificación ad hoc de la gestación. Este margen de maniobra tiene una serie de ventajas importantes en la protección de la salud física y psicológica de la madre y el niño: de acuerdo con el médico, de hecho, los pacientes pueden remodelar el tratamiento farmacológico con antelación o suspenderlo, si el cuadro clínico del paciente lo permite. , a favor de la psicoterapia sola, reduciendo al máximo los efectos nocivos que tiene Drogas psicotropicas podría tener sobre el feto, sin afectar negativamente el equilibrio psíquico de la embarazada (Cartabellotta et al., 2015).

Por tanto, todavía no está claro si el embarazo es realmente un peligro para las mujeres que previamente han padecido trastornos psiquiátricos o si, por el contrario, es un factor protector, pero se ha hecho necesario identificar las estrategias necesarias que les permitan vivir la maternidad y la maternidad. , ante él, el embarazo, con el mayor grado de seguridad posible, a fin de garantizarles el derecho a la maternidad, sin correr el riesgo de que el niño pague el precio.

magritte hombre sin rostro

Efectos de la gestación en la paciente psiquiátrica: riesgos peri y posnatales

Como indican las guías, estar afectado por psicopatología implica que el embarazo debe planificarse cuidadosamente para minimizar el riesgo de recaída, empeoramiento de los síntomas o, en el caso de la farmacoterapia, efectos nocivos sobre el feto y la madre.

Pero, ¿qué le sucede a una mujer embarazada que tuvo trastornos mentales antes del embarazo?

Los principales trastornos psíquicos analizados por la literatura en el período de gestación son i desórdenes de ansiedad , yo trastornos del estado de ánimo , la trastorno bipolar , yo trastornos alimentarios y el esquizofrenia .

Los trastornos de ansiedad son los más comunes entre las embarazadas, pero también los menos identificados por los médicos: muchas veces es difícil diagnosticar un empeoramiento de los síntomas o una nueva aparición en el embarazo, ya que la tendencia de los médicos que rodean a la embarazada es atribuir la preocupación por una condición cambiante normal de la mujer. La preocupación fisiológica, sin embargo, está lejos de la preocupación patológica, que en cambio puede ser una fuente de fuertes estrés para la mujer embarazada. Tomando el trastorno de pánico en el análisis, muchos estudios parecen mostrar que la gestación tiene efectos muy diferentes dependiendo de cómo aparecieron los síntomas antes del embarazo: según Cohen y colegas (1996), los síntomas tienden a mejorar cuando la sintomatología previa era leve, mientras que tienden a empeorar si la mujer tenía síntomas más graves antes del embarazo. Este aspecto también podría estar influenciado por la producción hormonal típica del embarazo que, con el aumento de estradiol y progesterona, produce un efecto ansiolítico; estos niveles hormonales colapsan alrededor de 4 o 5 días después del parto, aumentando la posibilidad de un empeoramiento repentino en el posparto (Cohen et al., 1994; Klein et al., 1994; Reddy et al., 2005). En cuanto al trastorno Pánico , también para el Trastorno de ansiedad generalizada , la producción de estradiol y progesterona parece proteger a las mujeres de una posible exacerbación de los síntomas, aunque los pensamientos de ansiedad pueden persistir, con la única excepción de síntomas como hipoventilación y taquicardia, que pueden empeorar durante el embarazo, especialmente en respuesta a cambios corporales ( Cowley, 1989). los Trastorno obsesivo compulsivo , por otro lado, parece estar severamente probado durante la gestación: según Neziroglu y colegas, los síntomas ciertamente empeoran, interfiriendo, según el tipo de comportamiento implementado en respuesta a obsesión , con el curso del embarazo (Neziroglu et al., 1992).

Incluso para los trastornos del estado de ánimo, la clasificación diagnóstica correcta es más compleja durante la gestación: algunos signos típicos de depresión , como astenia, cambios de peso o dificultades relacionadas con el ciclo dormir , puede confundirse por error con los signos típicos del embarazo. De hecho, la tasa de depresión en el embarazo muestra una prevalencia del 7% en el primer trimestre, del 12,8% en el segundo y del 12% en el tercero (Bennet et al., 2004); entre los factores de riesgo, uno de los más importantes consiste precisamente en tener antecedentes de episodios depresivos y / o depresión posparto (Ryan, Milis, Misri, 2005). Un aspecto interesante se refiere al hecho de que la depresión prenatal y posnatal parecen mostrar configuraciones típicas, que permiten poner el acento en diferentes aspectos sintomatológicos según la fase en la que se encuentre la mujer: Kammerer y colaboradores (2006) han identificado síntomas típicos de depresión melancólica durante el embarazo, con insomnio , hiporexia y mala capacidad de respuesta del estado de ánimo, asociada con niveles elevados de cortisol, mientras que la depresión posparto parece más similar a la depresión atípica, con hipersomnia, labilidad emocional e hiperfagia, asociada con una reducción en los niveles de cortisol (Kammerer, Taylor , Glover, 2006).

Los episodios depresivos también parecen ocurrir durante el embarazo de manera similar a lo que ocurre normalmente (APA, 2013), con la particularidad de traer contenidos y posibles delirios a la dimensión materna, al cuidado futuro del niño, a la inseguridad de ser madre (Giardinelli et al. al., 2008). Además, no debe subestimarse el riesgo que caracteriza a las embarazadas que han optado por interrumpir el tratamiento farmacológico para planificar la concepción: según un estudio de Cohen y colaboradores (Cohen et al., 2006), de hecho, en el 68% de los casos, estos las mujeres experimentan recaídas durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre.

En cuanto al trastorno bipolar, la literatura parece tener opiniones contradictorias sobre su mejoría o, por el contrario, empeoramiento, durante la gestación (Freeman, Gelenberg, 2005). Por otro lado, lo que parece evidente es la necesidad de no interrumpir la terapia de forma autónoma: según el estudio de Viguera y colaboradores (Viguera et al., 2007), las mujeres que interrumpen abruptamente la terapia basada en estabilizadores del estado de ánimo tienen el doble de posibilidad de recaídas en comparación con las mujeres que continúan la terapia. Por otro lado, considerando la posible interferencia en el desarrollo del feto, lo ideal sería poder optar por una suspensión gradual de la terapia en el primer trimestre del embarazo, solución que puede ser adoptada para aquellas mujeres que han tenido largos períodos de remisión de síntomas antes de la concepción.

En las mujeres con esquizofrenia, el embarazo a menudo no se planifica, sino que es el resultado de un comportamiento no regulado, condiciones socioeconómicas bajas, una tendencia a la impulsividad o la promiscuidad. En estas mujeres, el mayor riesgo es atribuible a la imprevisibilidad del impacto que puede tener la gestación en sus condiciones mentales (Howard, 2005): comportamiento desregulado, abuso de alcohol y tabaquismo, falta de atención prenatal, falta de higiene personal son solo algunas de las manifestaciones que podrían surgir durante la gestación. Además, el puerperio representa otro momento delicado, que puede ver la exacerbación de la alucinaciones y comportamiento desorganizado (Chandra et al., 2006). Sin embargo, la literatura destaca cómo la maternidad puede provocar una mejora en la salud mental de la mujer, que ve cambiar su estado dentro de la familia, reducir el estigma social y en general obtener una ampliación de su red de apoyo, aspectos que mejoran el estado. del paciente (Craig & Abel, 2001). Todo ello requiere una atención especial a las mujeres esquizofrénicas, tanto en el período prenatal como en el puerperal, con intervenciones directas y específicas que protejan la salud de la madre y el niño.

En mujeres con antecedentes de trastornos alimentarios, el embarazo representa un momento de considerable dificultad, en el que nos enfrentamos a aquellos aspectos que han representado el núcleo de un período difícil: aumento de peso, cambio en la forma del cuerpo, nuevo rol social y el cambio en la relación con las figuras parentales. Todo esto puede reavivar el trastorno, dando lugar a nuevos comportamientos restrictivos y de eliminación (Mitchell, Bulik, 2006) que pueden conducir al aborto, o conducir a bajo peso al nacer, prematuridad y la necesidad de un parto por cesárea (Crow et al., 2004). Se necesita especial atención en las mujeres que han obtenido una mejoría o remisión de los síntomas en el período gestacional: para estas mujeres, el período del puerperio, podría representar un momento de recaída importante, debido a las prisas por recuperar el cuerpo y el peso deseado. (Lacey, Smith, 1987).

inhibidores de la recaptación de serotonina

El embarazo en sí mismo representa un factor de estrés importante, que como tal puede representar un factor etiológico importante en el desarrollo de trastornos mentales en mujeres que presentan aspectos de vulnerabilidad. La activación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), típicamente hiperactivado en condiciones estresantes, puede tener efectos importantes sobre el desarrollo fetal y puede inducir un parto prematuro (Glover, O'Connor, 2002; Kurki et al., 2000); Las condiciones de depresión o ansiedad, típicamente las más frecuentes durante la gestación, pueden activar el eje HPA, produciendo las consecuencias típicas del estrés prolongado (Brockington, Macdonald, Wainscott, 2006).

Anuncio Tampoco se debe subestimar el concepto de Apego Prenatal (APN), que se refiere al desarrollo de un vínculo basado en el concepto de cuidado de la madre hacia el niño por nacer: este aspecto, que constituye una forma primordial de relación entre madre e hijo, se considera un pronóstico de la relación que tendrán los dos después de dar a luz. Además de ser un indicador importante para el desarrollo de la relación en el posparto, también proporciona indicaciones sobre la capacidad de cuidar al niño y su sensibilidad en la interacción (Della Vedova, 2005). La APN parece evolucionar y crecer con el aumento de la edad gestacional: al poder ver crecer a su bebé a través de ecografías prenatales y al poder sentirse gradualmente cada vez más presente en su útero, las futuras madres parecen invertir cada vez más emocionalmente en el bebé ( Barone, 2014; Della Vedova, 2008). Estudios recientes han investigado la posibilidad de que este constructo pueda estar influido por aspectos más puramente clínicos, como la ansiedad o la depresión. En particular, se ha visto que, si bien los síntomas depresivos pueden interferir con la intensidad de la PNA (Barone, 2014), la ansiedad, especialmente en casos de síntomas severos, puede provocar una tendencia a distraer a la madre con respecto a las necesidades de la madre. propio hijo (Hopkins, 2018). Un aspecto importante del Apego Prenatal es la posibilidad de utilizarlo, entre otros, como parámetro para la identificación temprana de aquellas situaciones en las que existe un mayor riesgo de estrés parental (Mazzeschi, 2015) o el desarrollo de depresión post-parto (Alhusen, 2013), pudiendo así intervenir precozmente sobre la madre y la pareja.

También es importante recordar que el propio período de gestación se caracteriza por una serie de indicaciones clínicas que marcan el período de gestación de forma continua y regular: vitaminas, suplementos, visitas de seguimiento, cribado prenatal y análisis de diversa índole, se convierten en un rutina en la mujer embarazada. Este aspecto, que en sí mismo puede representar un elemento de estrés, podría volverse aún más gravoso en aquellas mujeres que deban someterse a psicoterapia o que, si continúan tomando psicofármacos, deben ser monitoreadas constantemente. Todo esto podría, además de provocar estrés, afectar el cumplimiento terapéutico, llevando a la mujer a saltarse sesiones oa olvidar o rechazar el fármaco. Una buena psicoeducación y un apoyo psicológico constante son fundamentales para vigilar la salud de la mujer y mantener un buen grado de cumplimiento de las terapias.

Posibles consecuencias de la terapia con medicamentos.

No siempre es posible que la mujer que planea un embarazo abandone por completo la farmacoterapia: ¿cómo se puede proteger la salud mental de la paciente y del feto al mismo tiempo? Dado que la mayoría de los fármacos psicotrópicos tienen la capacidad de interferir, incluso gravemente, en el desarrollo del feto, la terapia con fármacos debe ser cuidadosamente remodelada. La elección del médico, por tanto, puede proceder de dos formas: modificar el fármaco o modificar la dosis.

El elemento fundamental a tener en cuenta es por un lado la salud mental de la mujer, por otro la toxicidad del fármaco para el feto: el cambio o suspensión de la terapia, de hecho, debe tener en cuenta tanto las consecuencias directas sobre la salud de la madre. e infantil, tanto por las consecuencias que podría conllevar un agravamiento de los síntomas maternos en términos de comportamiento. Si el fármaco tiene la capacidad de atravesar la placenta y afectar el desarrollo del feto, es importante considerar cuánto puede afectar el bienestar del bebé y, en este contexto, es importante tener en cuenta la edad gestacional, que brinda indicaciones sobre la etapa de desarrollo del bebé y, en consecuencia, las posibles implicaciones de tomar un determinado fármaco durante ese período de embarazo.

Teniendo en cuenta estos elementos, los estudios muestran que entre los antidepresivos, los fármacos psicotrópicos que están notablemente extendidos pueden tener efectos importantes en el feto: según una revisión reciente (Goracci et al., 2015), los antidepresivos pueden tener efectos teratogénicos e impactar negativamente el crecimiento de feto, provocando en el 30% de los casos un síndrome de abstinencia en el recién nacido, caracterizado por llanto frecuente, temblores, dificultad en el ciclo del sueño, hipertonicidad o mioclonías, taquipnea, alteraciones gastrointestinales; esta sintomatología tiende a resolverse de forma autónoma en el 70% de los casos en unos 3-5 días desde el nacimiento (Levinson-Castiel et al., 2006; Ferreira et al., 2007). El efecto negativo de los antidepresivos sobre el feto es atribuible a la capacidad del fármaco para atravesar la placenta, llegando a estar presente en la sangre del bebé: la concentración del fármaco en la sangre fetal parece ser proporcional a la de la madre, con excepción de algunas moléculas. Dado el mayor riesgo de recaídas depresivas para las mujeres que suspenden repentinamente la terapia con medicamentos, cerca del 70%, con la consecuente mala adherencia a los controles de rutina y al estilo de vida alterado (Bellantuono et al., 2006), es esencial usar estos datos para modificar el tratamiento a favor, en la medida de lo posible, de una molécula menos nociva para el feto. Según la revisión antes mencionada, los antidepresivos con mayores efectos nocivos parecen ser los ISRS (Goracci et al., 2015).

Las benzodizepinas, comúnmente asociadas al uso de ansiolíticos, se encuentran entre los fármacos más desaconsejados durante la gestación: la psicoterapia ha demostrado ser igualmente eficaz, hasta el punto de poder suplir sus efectos, sobre todo teniendo en cuenta la probabilidad de provocar parto prematuro, bajo peso al nacer y dificultades respiratorias (Yonkers, Gilstad-Hayden, Forray, Lipkind, 2017).

Para los antipsicóticos los efectos adversos sobre el desarrollo fetal son múltiples y diferenciados según la molécula: todos los fármacos pertenecientes a esta categoría atraviesan la barrera placentaria, determinando una concentración del fármaco en la sangre fetal. Se ha visto que todos los fármacos antipsicóticos pueden tener efectos teratogénicos en el primer trimestre y que los neurolépticos pueden tener efectos nocivos sobre el feto también en el segundo y tercer trimestre (Grover, Avasthi, Sharma, 2006): dada la cantidad de datos disponibles, en si se considera necesario mantener la farmacoterapia, la preferencia es la de los neurolépticos típicos, que a dosis mínimas parecen ser los que tienen menor riesgo de dañar el desarrollo del feto (Yaeger, Smith, Altshuler, 2006).

Teniendo en cuenta todos estos elementos, se evidencia la dificultad del clínico para elegir el tratamiento terapéutico en un momento tan delicado, sobre todo si el embarazo no ha sido planificado cuidadosamente, preparando con antelación a la paciente para el período de gestación y para un posible cambio de terapia. .

En esta perspectiva, es fundamental la presencia de la psicoterapia, que permite tanto monitorear a la mujer, prevenir recaídas, contener el cambio y trabajar en la aceptación de los cambios en curso, como intervenir como sustituto o coadyuvante del fármaco, reduciendo la riesgo de que el trastorno vuelva a repetirse o de un nuevo episodio psiquiátrico. Otro aspecto fundamental de la psicoterapia es la intervención en la pareja, que permite trabajar tanto en la preparación para la paternidad como en el 'trabajo en equipo' en el apoyo a la futura madre, reduciendo el riesgo de comprometer el cumplimiento y, en consecuencia, de recaída psiquiátrica.

Conclusiones

Teniendo en cuenta los datos que ha aportado la literatura nacional e internacional, se han desarrollado guías específicas para la intervención con mujeres que padecen psicopatología durante la gestación, útiles para orientar la práctica clínica de los profesionales sanitarios implicados en la atención de mujeres con patologías psiquiátricas en el período de gestación (NICE, 2014). Las directrices insisten en planificar, modificar la farmacoterapia y, cuando sea posible, abandonar el fármaco en favor de la psicoterapia, el cribado psicológico periódico y el apoyo psicológico constante durante y después del embarazo.

El apoyo psicológico parece ser la herramienta de elección para la prevención de recaídas y nuevas psicopatologías en el embarazo y el puerperio y representa la única posibilidad de intervención oportuna en caso de síntomas 'centinela'.

que pasa cuando un hombre se excita

El apoyo, que consiste en generar un momento de reflexión y diálogo para madres y padres, representa también un momento de psicoeducación constante y construcción del espacio emocional para el niño. A través de estas intervenciones, se incrementa el conocimiento de lo que sucederá en los futuros padres, preparándolos para enfrentar el cambio, pero al mismo tiempo se les permite crear gradualmente un acervo de habilidades parentales que aumentan la percepción de autoeficacia. Un aspecto más del apoyo consiste en el reconocimiento y validación de las emociones que caracterizan este período, dando espacio tanto a las positivas como a las negativas, y trabajando en el desarrollo de las habilidades necesarias para afrontar el nuevo reto de la crianza. Además, no se debe subestimar la capacidad de identificar situaciones de riesgo durante el apoyo, permitiendo así la inserción de la intervención de terapeutas, cuando sea necesario.

Otra herramienta importante en la prevención e intervención oportuna es el apoyo en el puerperio: a menudo concebido como una continuación del apoyo gestacional, este servicio acompaña cada vez más a las nuevas madres incluso en el primer período de la vida del bebé. Es tanto una ayuda válida para expresar y elaborar la propia experiencia como madre, compartiendo dudas, miedos y dificultades del nuevo rol de progenitor, como un momento de seguimiento, que permite, una vez más, identificar signos alarmantes y intervenir en ellos antes de que se vayan a constituir un verdadero disturbio.