El modelo de tratamiento de terapia conductual dialéctica , o mejor conocido por la definición inglesa de Terapia de comportamiento dialéctico (D.B.T.) es un tratamiento cognitivo conductual desarrollado específicamente para el trastorno límite de la personalidad . Ya en la década de los 90 se han realizado varios ensayos clínicos controlados (Linehan, Armostrong, Suarez, Allmon, Heard, 1991; Linehan, Heard Armostrong, 1993) y también estudios más recientes (Carter, Willcox, Lewin, Conrad, Bendit, 2010; Lineha, Comtois, Murray, Brown, Gallop, et al.2006) identificaron el terapia conductual dialéctica como el primero de eficacia probada para el trastorno límite de la personalidad, también y sobre todo en sus formas autolesivas y parasuicidas más graves. El formato de terapia que ha demostrado ser válido en este sentido implica la co-terapia, es decir, una fuerte interacción entre la psicoterapia individual y una forma de entrenamiento de habilidades (que suele tener lugar en grupo).

Terapia conductual dialéctica



Los supuestos básicos de la terapia conductual dialéctica

La terapia conductual dialéctica o DBT se basa en una visión amable del mundo dialéctico . La perspectiva dialéctico defiende varios aspectos sobre la naturaleza de la realidad y el comportamiento humano. Allí dialéctico Argumenta como primer aspecto la interrelación fundamental y la unidad de la realidad, implicando que el análisis de las partes individuales de un sistema es limitado si no están incluidas en los contextos contingentes específicos en los que se expresa el comportamiento de los individuos y los individuos del grupo.

Un segundo aspecto es que la realidad no se concibe como estática, sino compuesta por fuerzas internas opuestas (tesis y antítesis) en el cambio, y cuya síntesis genera una nueva tensión entre fuerzas opuestas. En este sentido, los patrones de pensamiento y comportamiento dicotómicos y disfuncionales extremos de los pacientes borderline son considerados como fallas dialécticas: la persona está estancada en polaridades extremas y lucha por moverse dinámicamente hacia una síntesis.

El tercer aspecto que caracteriza a la visión dialéctica se refiere al supuesto según el cual la naturaleza de la realidad se basa en el cambio y en el proceso, el individuo y el entorno están en constante cambio. Por tanto, la terapia no tiene como objetivo mantener un estado estable en un entorno estable y coherente, sino que quiere promover la capacidad de gestionar el cambio.

Cómo los conceptos de la terapia dialéctica conductual definen el trastorno límite de la personalidad

Anuncio La DBT concibe el trastorno límite de la personalidad refiriéndose a la teoría biosocial. Según la teoría biosocial, la piedra angular del trastorno límite de la personalidad es la desregulación emocional. En particular, la teoría sostiene que en el trastorno límite existe una dificultad importante en la regulación de las emociones que puede definirse como desregulación emocional. La desregulación emocional es el resultado de la interacción de una predisposición biológica, el contexto ambiental y las influencias y transacciones mutuas entre estos dos elementos durante la vida del sujeto. De acuerdo a DBT Una disfunción en una parte del complejo sistema de regulación emocional en los seres humanos puede proporcionar la base biológica (aunque no necesariamente genética) para la vulnerabilidad emocional y las dificultades subsiguientes en la regulación emocional, aunque actualmente es difícil identificar de manera única un anomalía biológica específica del sistema de regulación emocional para el trastorno límite.

En la base de la desregulación emocional encontramos lo que Marsha Linehan define la vulnerabilidad emocional, caracterizada por tres elementos específicos: a) una sensibilidad muy alta a los estímulos emocionales; b) una reactividad muy directa a los estímulos emocionales; c) un lento retorno al estado emocional básico una vez que se ha producido la activación emocional. La desregulación emocional en el trastorno límite de la personalidad consiste en la combinación de un sistema de respuesta hipersensible e hiperreactivo y una deficiencia en la regulación de las emociones y los comportamientos resultantes. En particular, se implementan estrategias de regulación emocional desadaptativas e inadecuadas.

Además de la vulnerabilidad emocional, el elemento ambiental y contextual que juega en interacción con ella para el establecimiento de la desregulación emocional es el llamado entorno discapacitante. La característica del entorno discapacitante es la tendencia a responder de manera disfuncional e inapropiada a las experiencias emocionales y cognitivas (por ejemplo, emociones, pensamientos y creencias) del sujeto. Por ejemplo, es común encontrar respuestas parentales no sintónicas y aversivas al mundo cognitivo-emocional del niño, lo que limita el desarrollo de las habilidades de regulación emocional.

El entorno discapacitante responde de forma distónica con respecto a la expresión emocional y cognitiva del niño, invalidando sus propias vivencias con una falta de respuesta o con respuestas extremas y disfuncionales. En otras palabras, la experiencia emocional y cognitiva no se reconoce en su autenticidad.

A menudo hay una invalidación de la expresión de las emociones y la afectividad negativa, en la que las emociones negativas y las experiencias dolorosas son trivializadas, castigadas, ignoradas o atribuidas a rasgos de personalidad estables o falta de buena voluntad.

Al interactuar con aspectos de vulnerabilidad emocional, el entorno discapacitante favorece la desregulación emocional ya que no apoya al niño en la apropiación de las habilidades de regulación emocional; a la inversa, el entorno discapacitante le enseña al niño a invalidar sus experiencias emocionales y cognitivas (por ejemplo, pensar que sus emociones y creencias son incorrectas y buscar pistas en los demás sobre cómo pensar y qué sentir).

Entonces, de acuerdo con el modelo de teoría dialéctica del comportamiento Es precisamente en la interacción y en la relación transaccional que se crea entre la vulnerabilidad emocional (aspecto biológico) y el entorno discapacitante (aspecto ambiental) donde se fundamentan el inicio y mantenimiento de la desregulación emocional y muchos conductas disfuncionales asociadas con el trastorno límite de la personalidad.

La capacidad de regular la emocionalidad es fundamental ya que su ausencia o deficiencia puede llevar a una desregulación del comportamiento; según el modelo del DBT los comportamientos impulsivos y disfuncionales de los pacientes límite son un efecto de la desregulación emocional. Pero la desregulación emocional no solo afecta los aspectos conductuales, sino que también interfiere en el desarrollo y mantenimiento de un sentido de identidad estable.

La desregulación emocional y la inhibición del afecto conducen a comportamientos impredecibles, incoherencia cognitiva y labilidad de la identidad. En este punto, junto a la desregulación emocional, conductual e identitaria, encontramos la inestabilidad de las relaciones: las relaciones interpersonales inestables, entendidas y caóticas, manejadas de manera impulsiva y disfuncional son solo el resultado de la desregulación a nivel emocional, cognitivo, conductual y identidad. En general, por tanto, la DBT , así como los criterios diagnósticos en la literatura - destacan un patrón en el trastorno límite de la personalidad caracterizado por desregulación e inestabilidad a nivel emocional, cognitivo, conductual, relacional e identitario.

Cuál es el tratamiento según la terapia conductual dialéctica

La DBT trabaja sobre el conjunto de conductas disfuncionales que en diferentes niveles impactan en la vida de la persona con trastorno límite de la personalidad: desde conductas suicidas y parasuicidas, hasta conductas impulsivas y disfuncionales que dan como resultado una multiplicidad de contextos y situaciones. Entre estos podemos encontrar, por ejemplo, las conductas clásicas de autolesión, sexualidad promiscua, abuso de sustancias o alcohol, desregulación de conductas alimentarias, conductas que amenazan la vida, excesos de ira y acciones agresivas en las relaciones con los demás. Y una serie de otras conductas impulsivas que a medio y largo plazo resultan perjudiciales para el individuo. En este sentido, el objetivo es adquirir y generalizar un repertorio alternativo de respuestas emocionales, cognitivas y conductuales para reducir el aburrimiento conductual.

Pero el objetivo del DBT no se reduce a eso; a través de la mejora en el manejo de conductas tan disfuncionales, en la regulación emocional y a través de la validación del gran sufrimiento que a menudo acompaña a las personas con trastorno límite, el objetivo final es mejorar la calidad de vida del paciente porque, como lo afirma Marsha Linhean, fundadora modelo: construye una experiencia de vida que valga la pena vivir.

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Al igual que los protocolos estándar de tratamiento de terapia cognitivo-conductual, el DBT se basa en la definición compartida con el paciente de objetivos de tratamiento específicos, con el objetivo de establecer una relación de colaboración y compromiso mutuo en la consecución de los objetivos de la terapia. Todo el tratamiento enfatiza la construcción y mantenimiento de una relación entre paciente y terapeuta en la que la validación de los pensamientos, sentimientos, emociones y comportamientos del paciente es fundamental.

El tratamiento consiste en una co-terapia, en la que diferentes actores terapéuticos interactúan hacia un objetivo común. El terapeuta individual, los terapeutas que llevan a cabo el entrenamiento de habilidades grupales y, a veces, incluso el psiquiatra, forman una red de co-terapia, de modo que el paciente se encuentra con diferentes figuras de referencia con funciones específicas dentro del entorno del tratamiento. Generalmente, el modelo implica una sesión de psicoterapia por semana de 50 minutos y una sesión de entrenamiento de habilidades grupales que dura aproximadamente una hora y media o dos horas. También existen posibles excepciones a este modelo, por ejemplo, en el caso de que se elija una formación de habilidades individuales por motivos clínicos específicos.

El modelo delterapia conductual dialécticaimplica el uso de muchos componentes que son de hecho elementos de la terapia cognitivo-conductual, como el manejo de contingencias, la exposición, el análisis conductual, la resolución de problemas y muchos aspectos del entrenamiento de habilidades.

Asimismo, dentro del tratamiento, existen elementos distintivos con respecto a la terapia cognitivo-conductual estándar. En primer lugar, se le da especial importancia a las habilidades de mindfulness, también por este motivo acreditando la DBT como una terapia de 'tercera ola'. En segundo lugar, como lo expresa el mismo nombre del terapia conductual dialéctica , se pone más énfasis en aspectos dialécticos : más allá del cambio, una parte de la aceptación y validación de la conducta contingente es fundamental, incluso si es disfuncional, en un difícil juego de equilibrar el cambio y la aceptación que también se refleja en el uso de técnicas y estrategias terapéuticas. Tercero, el terapia conductual dialéctica proporciona una atención estructurada a los comportamientos definidos que interfieren con el tratamiento y brindan un tratamiento prioritario, solo superado por los comportamientos e impulsos suicidas, en la sesión.

¿Qué es el entrenamiento de habilidades?

La formación profesional adquiere una importancia fundamental en terapia conductual dialéctica porque, según el modelo, los sujetos con trastorno límite de la personalidad carecen de la capacidad para autorregular emociones, comportamientos y relaciones interpersonales, o tienen dificultades para aplicar estas habilidades a diferentes contextos experienciales. Como ya se ha destacado anteriormente, se produciría por tanto una desregulación e inestabilidad que se desarrolla en diferentes niveles, es decir, a nivel emocional, cognitivo, conductual, relacional e identitario.

Entrenamiento de habilidades como lo concibió terapia dialéctico-conductual prevé la organización de cuatro módulos de aprendizaje y la apropiación de habilidades específicas que tienen como objetivo la mejora de los aspectos de desorganización emocional, cognitiva, conductual, relacional e identitaria típicos del trastorno límite.

El primer módulo se refiere a las capacidades nucleares de atención plena ('conciencia'). Estas habilidades son la base de la posibilidad de observarse conscientemente a sí mismo y a los demás a su alrededor, en el momento presente, suspendiendo el juicio. Las habilidades de atención plena se dividen a su vez en tres habilidades de contenido que se refieren al objeto de la actividad mental (observar, describir, participar) y tres habilidades formales, que se relacionan en cambio con la forma en que estos procesos mentales toman forma (asumir un actitud sin prejuicios, enfóquese en una cosa a la vez, sea efectivo).

Un segundo módulo se ocupa de las habilidades de regulación emocional, fundamentales en el marco del funcionamiento límite. Como ya se dijo anteriormente, los sujetos borderline experimentan una intensa desregulación y labilidad emocional, con altos niveles de reactividad y un lento retorno al estado emocional básico. A partir de las habilidades de reconocimiento de las emociones en sus diversos componentes, el módulo se desarrolla enfocándose en la apropiación, mejora y generalización de las habilidades de regulación de las emociones.

Anuncio Un tercer módulo se refiere a las habilidades de efectividad interpersonal, enfocándose en el aprendizaje de estrategias efectivas para manejar las relaciones interpersonales. Las reuniones abarcan diferentes áreas, desde la capacidad de analizar situaciones interpersonales y aclarar las propias metas, hasta las habilidades a utilizar para alcanzar las propias metas manteniendo el respeto por uno mismo y no deteriorando la relación de manera desadaptativa. En este sentido, este módulo es similar a los programas de asertividad interpersonal y resolución de problemas.

Un cuarto módulo se refiere a las habilidades de tolerancia al sufrimiento mental y la ansiedad, útil cuando el sujeto se encuentra en un estado de desregulación no solo emocional sino sobre todo conductual. La intensidad de las emociones en este caso es muy alta, y es precisamente en esta fase que el sujeto puede realizar acciones y conductas altamente disfuncionales y autodestructivas. Las habilidades que caracterizan este módulo están diseñadas para manejar y tolerar la ansiedad y la activación emocional intensa de una manera más adaptativa para prevenir conductas disfuncionales.

Generalmente, las reuniones se desarrollan en grupos de alrededor de 6-10 participantes, con la presencia de dos terapeutas (uno con el rol principal de líder, el otro con el rol de colíder, y cada uno con roles y funciones específicas). La capacitación en habilidades incluye 4 módulos, para cada uno de los cuales se planean aproximadamente 8 reuniones; Los módulos pueden repetirse cíclicamente ya que la naturaleza de la formación de habilidades es experiencial y no meramente didáctica.

Es fundamental subrayar que la terapia conductual dialéctica , en su eficacia demostrada para el trastorno límite, es tal cuando prevé la asociación entre la terapia individual y la terapia de entrenamiento en habilidades grupales, al punto que no es posible - según el modelo - asistir a un entrenamiento en habilidades grupales sin También siguen una psicoterapia individual de la misma orientación.

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BIBLIOGRAFÍA:

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