Las lesiones cerebrales traumáticas (TCE) son un problema de salud importante en los países industrializados, ya que representan la tercera causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares y cancerosas. La distribución por edades del Traumatismo craneoencefálico tiene su pico más alto en adultos jóvenes entre 15 y 25 años, principalmente por accidentes de tránsito, y otro en los ancianos mayores de 75 años, donde predominan las caídas accidentales.

Serena Pierantoni - ESCUELA ABIERTA Estudios cognitivos San Benedetto del Tronto



Anuncio La víctima típica de politraumatismo con traumatismo craneoencefálico severo es un adulto joven, involucrado en un accidente automovilístico, a menudo asociado con el abuso de drogas o la intoxicación. alcohólico y drogas.

Los estudios epidemiológicos indican que entre 100 y 300 personas de cada 100.000 mueren o son hospitalizadas por un TCE cada año. El 5-7% de estas lesiones son graves, con una alta tasa de mortalidad del 40-50% (Rutland-Brown et al., 2006).

Los sobrevivientes pueden informar deficiencias neurológicas y neuropsicológicas. La fisiopatología de la LCT es una combinación compleja de efectos inmediatos y retardados y lesiones focales y difusas.

Evaluación y sintomatología neuropsicológica

En el traumatismo craneoencefálico, no existe una relación constante entre los grados del traumatismo craneoencefálico y los de la lesión cerebral. Se pueden observar lesiones cerebrales graves en ausencia de fracturas de cráneo o fracturas de cráneo con daño cerebral mínimo.

Por otro lado, un índice fundamental a considerar es la posible pérdida de conciencia tras el trauma. La pérdida de conciencia representa un índice de pronóstico negativo: cuanto más se prolonga, más negativo puede ser el pronóstico.

La evaluación inicial del traumatismo craneoencefálico, por tanto, utiliza la Escala de Glasgow que aporta información sobre el estado de conciencia del paciente y elementos útiles para el pronóstico.

La Escala de Glasgow se basa en la encuesta de tres parámetros fundamentales: apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta motora. Una GCS (Glasgow Coma Scale) entre 15 y 14 (t.c. leve) corresponde a un paciente despierto o despierto, para el cual sin embargo no se puede descartar deterioro. Una GCS entre 13 y 9 (t.c. moderada) corresponde a un paciente confuso, que localiza o distancia el estímulo doloroso. Una GCS entre 8 y 3 (ct grave) corresponde a un paciente en coma que no responde a estímulos dolorosos.

Los pacientes con trauma que salen de un coma generalmente atraviesan una fase de deterioro cognitivo global llamada amnesia postraumática (APT). Ellos compran de nuevo el conciencia , pero permanecen confundidos, desorientados, incapaces de almacenar y recordar la información de la memoria. Los trastornos del comportamiento como la apatía, la falta de iniciativa, la inquietud, la agitación, la agresión también son frecuentes en esta etapa. La recuperación, en la fase aguda, suele ser gradual, comienza con la orientación personal, seguida de la orientación en el espacio y luego en el tiempo. Russell y Nathan (1946) han demostrado que la duración de la APT, que también incluye la duración del coma, es uno de los mejores predictores del resultado después de una LCT.

El paciente con TCE también puede experimentar complicaciones médicas tardías como epilepsias postraumáticas o hidrocefalia, que deben prevenirse farmacológicamente.

En la fase subaguda, cuando las condiciones clínicas lo permitan, el psicólogo con entrenamiento neuropsicológico realiza una fase de evaluación neuropsicológica. Mediante una entrevista clínica y una evaluación de pruebas de las funciones cognitivas, el psicólogo investiga los siguientes aspectos: conciencia de la enfermedad; orientación personal, espacial y temporal; presencia de déficit de atención y / o memoria; presencia de déficit de habilidades lógicas; presencia de cualquier déficit sensorial (visual, auditivo, etc.); estado emocional y aspectos conductuales; presencia de confabulaciones o delirios estructurados; presencia de apoyo familiar. Se debe prestar atención a todos los aspectos cognitivos, emocionales y conductuales relacionados con el síndrome frontal, que es frecuente en pacientes con TCE.

Al final de la evaluación de la prueba, el psicólogo proporciona al paciente algunos comentarios sobre el resultado de las pruebas neuropsicológicas.

alteración de la regulación emocional

Lesión leve en la cabeza

Debido a la variabilidad de los mecanismos patogénicos y la extensión del traumatismo craneoencefálico, es difícil realizar una clasificación sindrómica.

Sin embargo, es posible identificar un continuo sindrómico que va, en progresión de severidad, desde síndromes leves, caracterizados por trastornos acusados ​​subjetivamente por los pacientes pero sin lesiones aparentes, a una serie de cuadros progresivamente más severos con una base de lesión bien definida.

En este sentido, el primer síndrome a considerar es el llamadosíndrome subjetivo de lesión leve en la cabeza. La principal característica del síndrome subjetivo es la discrepancia entre los síntomas que reporta el paciente y la negatividad de los hallazgos objetivos. Los pacientes presentan síntomas leves e inespecíficos de tipo somático (dolor de cabeza, mareos, náuseas, alteraciones visuales y auditivas, insomnio), emocionales-conductuales (ansiedad, irritabilidad, depresión) y cognitivos (dificultad para concentrarse y olvidos). Estos trastornos pueden tomar la forma de un cambio real de personalidad y convertirse en la causa de dificultades relacionales y psicosociales. Con frecuencia las relaciones familiares se deterioran y el rendimiento escolar o laboral disminuye (Rimel et al., 1981). Para este tipo de síndrome, la terapia psicológica dirigida a tranquilizar al paciente sobre la posibilidad de recuperación podría ser útil.

Con miras a la continuidad con el cuadro descrito anteriormente, debemos considerar entonces los síndromes cuya naturaleza orgánica aparece, sin embargo, evidente en las investigaciones clínicas y pruebas neuropsicológicas.

De acuerdo con la definición reciente del Grupo Interdisciplinario de Interés Especial sobre Lesiones en la Cabeza del Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación (1993), una lesión en la cabeza se puede definir como leve cuando ocurre con al menos uno de los siguientes síntomas: pérdida de conciencia, déficit de memoria debido a eventos inmediatamente anteriores o postraumático, estado mental alterado en el momento del trauma, déficits neurológicos focales. Para ser considerado leve, el paciente debe haber tenido una pérdida de conciencia de menos de 30 minutos, una amnesia postraumática de menos de 24 horas y una puntuación en la escala de coma de Glasgow de menos de 13-15.

Los déficits cognitivos y conductuales representan la principal causa de discapacidad en pacientes con TCE y, aunque son muy variables de un paciente a otro, se pueden reconocer algunos tipos comunes.

En el traumatismo craneoencefálico leve, no es tanto el deterioro de funciones aisladas lo que emerge, sino una implicación más generalizada de funciones básicas, en particular de las funciones desupervisión atenta, conectado a los lóbulos frontales, y de la funciones ejecutivas de manera más general (Kay et al. 1993).

Los pacientes con resultados leves de TCE se quejan de fatiga, dificultad para concentrarse, menor eficiencia en las actividades de la vida diaria, mayor lentitud, necesidad de esfuerzos considerables de atención y concentración para lograr los mismos objetivos que se obtenían antes del trauma.

A nivel de exámenes testológicos suelen surgir trastornos de la atención, de la memoria de trabajo y de la función ejecutiva y en particular: dificultad para concentrarse en una tarea durante un tiempo prolongado, dificultad para realizar múltiples actividades al mismo tiempo, menor autocontrol, leves dificultades de juicio y abstracción , se desvanecieron las dificultades en la organización del habla (Schapiro et al. 1993).

Por tanto, además de las pruebas neuropsicológicas estándar, que permiten obtener un perfil cognitivo global, se proponen otras que investigan específicamente determinados componentes. Por ejemplo, el Stroop Color Word Test, el PASAT y el Trial Making Test para la atención dividida y el procesamiento de la información, el Non-literal Language Comprehension Test para las habilidades pragmáticas y de abstracción, y el Prose Memory Test para investigar la organización mnéstica y jerárquica de los contenidos recordados.

Con frecuencia se presentan síntomas de carácter emocional y afectivo como tendencia al aislamiento, irritabilidad, fatiga, alteraciones del dormir , disminución de la libido, astenia generalizada, labilidad emocional.

A diferencia del paciente con traumatismo craneoencefálico severo, la persona levemente traumatizada mantiene una mayor conciencia de la enfermedad y la capacidad de autocrítica. Esto es, por un lado, positivo, porque el paciente estará más motivado para trabajar en sus dificultades, por otro, puede ocasionar mayores problemas y el mantenimiento de las mismas.

Traumatismo craneoencefálico severo

Para considerar un traumatismo craneoencefálico grave, el paciente debe haber perdido el conocimiento durante más de 30 minutos, haber experimentado una amnesia postraumática mayor de 24 horas y haber obtenido una puntuación en la escala de coma de Glasgow superior a 13-15.

Los pacientes con traumatismos graves presentan con frecuencia un cuadro neuropsicológico con predominio de síntomas frontales en los distintos componentes: trastornos emocionales, trastornos motivacionales, trastornos del comportamiento, déficit de la función cognitiva.

Las perturbaciones emocionales más frecuentes son: embotamiento afectivo (el paciente parece insensible incluso ante eventos altamente emocionales); euforia; Disminución de la competencia social (capacidad reducida para mediar y cumplir con las expectativas ambientales y disminución del impulso a hacer).

Los trastornos motivacionales reflejan una falta de capacidad para iniciar o mantener una secuencia de comportamiento. Los más frecuentemente observados son: apatía, inercia, impulsividad, hiperactividad, fatiga, distracción extrema.

En la mayoría de los casos, el paciente con TCE presenta trastornos de conducta frontales como: perseverancia, agresión, incapacidad para inhibir respuestas, actitudes regresivas, disociación, solicitudes inadecuadas o inaceptables, incumplimiento de las reglas sociales, alteraciones de la esfera sexual.

Las perturbaciones sensitivomotoras menores pueden resultar de un TBI. Las alteraciones más frecuentes incluyen hemiparesia, disartria, disfunción de pares craneales, disfunción olfativa, discapacidad visual, trastornos de la deglución (Ponsford et al., 2012).

Desde el punto de vista cognitivo, los cinco problemas más frecuentes que reportan los pacientes dos años después de un traumatismo craneoencefálico grave son: trastornos de la memoria, irritabilidad, ralentización psicomotora, falta de concentración, fatiga (Van Zomeren, 1985).

Memoria

La naturaleza y gravedad de las dificultades de memoria pueden variar según la ubicación y la extensión del trauma. El caso más típico es el paciente que, después de la fase de coma, se encuentra en el estado de Amnesia Post-Traumática caracterizado por desorientación espacial y temporal y la incapacidad para recordar correctamente los hechos de las últimas 24 horas. Después de la fase aguda, el paciente con TCE puede presentar amnesia retrógrada, por lo tanto, una alteración en el recuerdo de la información adquirida antes del evento, de duración muy variable, pero muy limitada en el tiempo, previo al cual los eventos son bien recordados.

Con mayor frecuencia, el paciente con TCE presenta amnesia anterógrada, es decir, dificultad para adquirir nuevos recuerdos. Su desempeño suele ser deficiente en la recreación libre, mientras que mejora en las pruebas de reconocimiento. Esta desproporción se ha interpretado como una dificultad en la planificación del aprendizaje y en el uso de estrategias de memorización adecuadas. Así, en muchos aspectos, los déficits de memoria parecen estar estrechamente relacionados con los déficits de atención y ejecutivos. La memoria semántica parece relativamente preservada, mientras que los datos de la memoria implícita son controvertidos.

Precaución

La valoración de la precaución no es simple porque no es una función unitaria. Sin embargo, la falta de atención y concentración y el enlentecimiento mental son síntomas frecuentes después de una LCT y se correlacionan significativamente con la gravedad del trauma.

Por lo general, el paciente con TCE tiene un aumento en el tiempo de reacción, todavía significativo 2 años después del trauma; distracción y dificultad para concentrarse con alta sensibilidad a la interferencia; dificultad para realizar dos tareas al mismo tiempo.

Parecería que el estado de alerta fásico (capacidad de responder rápidamente a un estímulo anticipado por una advertencia) y la atención sostenida generalmente se mantienen después de una LCT.

Sin duda, la desaceleración es la consecuencia más importante de una LCT y probablemente esté relacionada con un daño axonal generalizado. Daña el rendimiento en todas las pruebas cognitivas y de atención, en las que los pacientes parecen adoptar la estrategia que sacrifica la velocidad para mantener la precisión del rendimiento.

Funciones ejecutivas

Anuncio los funciones ejecutivas son las habilidades cognitivas involucradas en la programación, regulación y verificación de conductas con propósito (Shallice, 1988). Su función principal es coordinar y controlar el procesamiento de la información, especialmente en situaciones nuevas y complejas. Los déficits ejecutivos pueden ser muy variables de un individuo a otro y su evaluación neuropsicológica es muy compleja. Por naturaleza, las funciones ejecutivas están involucradas principalmente en situaciones nuevas no estructuradas, distintas de las pruebas neuropsicológicas estructuradas. Con frecuencia, los pacientes que parecen comportarse adecuadamente en un entorno estable pueden mostrar dificultades para adaptarse a situaciones más complejas; por lo tanto, algunos pacientes con LCT realizan pruebas estándar de funciones ejecutivas dentro de los límites de lo normal, al tiempo que muestran dificultades clínicamente significativas en la vida diaria. Las pruebas comúnmente utilizadas en la práctica clínica para evaluar las funciones ejecutivas son las pruebas de fluidez verbal o de dibujo. Muy utilizados son los tests de selección, para evaluar la conceptualización, todos requieren que el sujeto clasifique los objetos según varios criterios de selección o que adapte las respuestas en base a las sugerencias dadas por el examinador (como en el Wisconsin Card Sorting Test).

Modificaciones de comportamiento

Es difícil distinguir entre lo que está relacionado con la función cognitiva y lo que está relacionado con los déficits conductuales. Los síntomas más comunes son irritabilidad, fatiga y falta de iniciativa y motivación. El origen de estos comportamientos y cambios de personalidad aún no está claro. Estos trastornos podrían representar el aspecto conductual del síndrome disejecutivo, pero también pueden ser reacciones psicológicas reactivas a la aparición repentina de déficits físicos y cognitivos.

Anosognosia

Se ha observado que los pacientes con traumatismo craneoencefálico severo subestiman sus propias dificultades en comparación con lo que informan los terapeutas y familiares (Prigatano y Altman, 1990). Esta falta de conciencia se trata de problemas cognitivos y de comportamiento, mientras que las dolencias físicas y sensoriales suelen ser reconocidas. La falta de conciencia es una de las principales causas del fracaso de la rehabilitación, sin embargo, parece que la introspección mejora con el tiempo mientras que las reacciones emocionales pueden empeorar. La relación entre el deterioro cognitivo y la falta de conciencia aún no se ha aclarado.

Rehabilitación

Por tanto, los programas de rehabilitación se llevan a cabo actuando en primer lugar sobre la orientación personal, temporal y espacial, sobre la conciencia de la enfermedad y las confabulaciones, porque su corrección es fundamental para el trabajo de rehabilitación posterior. Para facilitar la recuperación de la conciencia es fundamental proporcionar al paciente retroalimentación o información sobre el desempeño y los resultados de las actividades realizadas, tanto por los operadores en la sesión individual, como por otros pacientes observadores durante las terapias grupales.

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Tan pronto como el paciente aparece en posesión de una comprensión del contexto clínico, se comienza a reeducar las funciones cognitivas: atención y concentración, memoria, razonamiento, lenguaje.

Los tratamientos suelen incluir sesiones diarias de 45 minutos.

Las técnicas conductuales se utilizan generalmente para tratar los síntomas conductuales, que se basan en el refuerzo positivo y / o negativo. Se han reportado resultados positivos en pacientes con comportamiento desinhibido o agresivo.

Incluso en pacientes con TCE leve, que tienen una buena recuperación, es común una reducción en las actividades sociales y de ocio en comparación con antes del accidente y esta reducción en la mayoría de los casos se correlaciona con una falta de motivación más que con limitaciones físicas. A menudo, los pacientes o sus familiares, después de una lesión cerebral traumática, se quejan de aislamiento social y abuso de sustancias que pueden exacerbar los problemas cognitivos y conductuales existentes, alterar las relaciones familiares y comprometer la reintegración laboral. Hablando de volver al trabajo, este se considera uno de los principales indicadores de una buena recuperación.

Sin embargo, los pacientes a menudo no regresan al trabajo o regresan a un nivel de responsabilidad más bajo que antes del trauma, lo que puede generar decepción y frustración.

Para el tratamiento del traumatismo craneoencefálico leve se han identificado algunas pautas a seguir: información, educación, apoyo, terapia cognitiva, reuniones con familiares, seguimiento.

El primer paso es proporcionar al paciente explicaciones sobre sus síntomas asegurándole que son una consecuencia normal del trauma. Una vez instruido sobre las características del trauma sufrido, se le debe educar recordando el hecho de que las habilidades que tenía antes del accidente para saber manejar las diversas situaciones y problemas de la vida diaria, su eficiencia y la capacidad de concentración pueden disminuir debido al trauma. . Para ello es necesario retomar las actividades de forma paulatina.

Las entrevistas de apoyo cuyo objetivo es resolver el conflicto entre las expectativas del paciente y las capacidades actuales con las limitaciones derivadas del trauma son de gran utilidad. Para los pacientes que presentan secuelas neuropsicológicas, es necesario un tratamiento rehabilitador construido ad hoc sobre los problemas que han surgido, intentando, cuando sea posible, recrear los contextos en los que el sujeto se encuentra habitualmente operando.

Además de brindar información explicativa al propio paciente, también es útil involucrar a los familiares que también deben ser asesorados sobre las actitudes más adecuadas a mantener.

Finalmente, es útil la monitorización a largo plazo del paciente con una frecuencia progresivamente reducida.