La evaluación de la riesgo de suicidio requiere flexibilidad y adaptabilidad constante en las perspectivas durante la entrevista. Se deben tener en cuenta múltiples aspectos para realizar una valoración de la riesgo de suicidio ; Si no mantiene una vista de 'gran angular' en nuestra revisión, corre el riesgo de estar demasiado concentrado en una vista parcial de su experiencia, perdiendo así la capacidad de realizar una evaluación válida.



Anuncio Un caso de suicidio constituye un evento no diagnosticado. El primer obstáculo que se enfrenta al evaluar a un paciente suicida es cómo definir adecuadamente la conducta que estamos a punto de evaluar. En la medida de lo posible, el médico debe poner en práctica medidas que sean capaces de ofrecer al paciente el tiempo necesario para la evaluación, sin interrupción: para una evaluación de riesgos, es importante asegurarse de que el estado físico y mental del paciente sea compatible con el entrevista que está a punto de emprender.





El paciente suicida

En los últimos años, ha habido un debate considerable sobre la validez de las definiciones actuales, en particular con respecto a nuestra capacidad para distinguir la conducta suicida de la conducta de autolesiones sin intención suicida (De Leo, D., et al., 2006; Silverman et al., 2007). En este artículo, el término 'suicida' se utilizará para describir cualquier comportamiento o ideación que implique hacerse daño a uno mismo, independientemente del nivel de intención de morir. La razón es doble. Por un lado (Hawton et al., 2002), las razones detrás de las conductas autolesivas y la ideación suicida son a veces tan difíciles de establecer que la intencionalidad nunca puede excluirse a priori. (De Leo, D., 2011). La otra consideración a tener en cuenta es que a pesar de las muchas diferencias observadas entre los individuos con conductas autolesivas, la ausencia de signos de intención suicida no es suficiente para excluir la posibilidad de una conducta suicida. Por el contrario, la presencia de conductas autolesivas aumenta significativamente el riesgo de suicidio a lo largo de la vida: en un estudio reciente de individuos que se presentaron para observación por intentos de suicidio, se encontró que en los 4 años posteriores a la presentación la tasa de suicidios consumados fue 30 veces mayor de lo esperado en la población general (Cooper et al., 2005). Además, los profesionales de la salud mental deben ser conscientes de la posibilidad de fluctuaciones frecuentes en la intencionalidad suicida en individuos que van desde el deseo de cometer suicidio a intervalos libres de cualquier ideación suicida (De Leo, D., et al 2005; Milner, A., et al., 2010).

Datos epidemiológicos

Para los países que informan datos de mortalidad a la Organización Mundial de la Salud (OMS), la tasa de suicidio ha aumentado en un 60% durante los últimos 45 años (Organización Mundial de la Salud, 2005): el suicidio es una de las diez principales causas de muerte para el grupo de edad de 15 a 34 años (Organización Mundial de la Salud, 2005). Se estima que los comportamientos suicidas no fatales son hasta 20 veces más frecuentes que el suicidio (De Leo, D., et al., 2005). Los datos sobre la incidencia de ideación suicida lamentablemente no son fiables: en un estudio reciente se encontró que hasta un 25% de los encuestados refirió haber contemplado la ideación suicida a lo largo de su vida, llegando incluso a planificar el acto y además, en el mismo estudio, entre el 0,4% y el 4,2% de los entrevistados reportaron al menos un intento de suicidio en su vida (Bertolote, JM., et al., 2005).

Factores de riesgo

Al evaluar el riesgo suicida, se entiende que algunas de las variables observadas durante la entrevista escapan a nuestro control. Por ejemplo, hay una serie de variables demográficas que tienen una fuerte correlación con el suicidio: una de las más significativas es el género. Aunque es más probable que el género femenino llegue a observación por un intento de suicidio, el género masculino tiene una mayor incidencia de suicidios consumados, en una proporción de 3-4 hombres por cada mujer (De Leo, D., et al. al., 2002). Estas diferencias parecen ser constantes en el tiempo y, salvo contadas excepciones, coherentes entre culturas (De Leo, D., et al., 2002): una 'paradoja de género' parece ser aquella según la cual los hombres parecen elegir métodos más letales. , tienen más probabilidades de exhibir comportamientos impulsivos, de abusar de sustancias y, además, los hombres son menos propensos a pedir ayuda (Milner, A., et al., 2010; Brent, DA et al., 1996). Entre los datos demográficos, la edad es una variable significativa en la evaluación del riesgo: las tasas de suicidio aumentan con la edad, alcanzando el nivel de 50 / 100.000 en los hombres mayores. La tasa de suicidio de las mujeres muestra un aumento gradual con la edad, el primer pico de la tasa de suicidio en los hombres se encuentra en la edad adulta media, que luego muestra una disminución marginal hasta un aumento dramático para el grupo de 75+ (World Health Organización, 2002).

Anuncio El estado civil es otro factor importante que debe examinarse detenidamente, aunque debido a las barreras para la recopilación de datos, parece haber sido menos estudiado que los otros factores de riesgo discutidos hasta ahora. A pesar de esto, hay evidencia suficiente para sugerir un vínculo entre el estado civil y el comportamiento suicida: la investigación apoya una correlación positiva entre el suicidio y la soltería, una correlación que parece más fuerte cuando se consideran condiciones como el divorcio y especialmente la separación. (Wyder, M., et al., 2009; Kolves, K., et al., 2011). Un estudio encontró que los hombres separados tienen aproximadamente seis veces más probabilidades de morir por suicidio que sus contrapartes maritales (Cantor, C.H., et al., 1995). El impacto de estar soltero o separado en las tasas de suicidio es mucho mayor para los hombres que para las mujeres (Wyder, M., et al., 2009). Se ha sugerido que en las mujeres el efecto de estar soltera o separada se ve mitigado por el papel protector de la crianza de los hijos, que resultó ser más fuerte en las mujeres (Quin, P., et al., 2002). Además, las mujeres generalmente se benefician más de las redes sociales que los hombres, y esto ofrecería apoyo emocional y oportunidades para nuevas relaciones (Kolves, K., et al., 2011). Además de las características demográficas, el riesgo de suicidio también parece estar influenciado por la estructura genética. Por ejemplo, se ha observado que el riesgo de suicidio en personas con antecedentes familiares de suicidio es dos veces mayor que en la población general, independientemente de la presencia de una enfermedad mental grave (Runeson, B., et al., 2003). En segundo lugar, los modelos genéticos mejorados han permitido confirmar que los individuos adoptados que se suicidan tienen más probabilidades de tener antecedentes familiares de suicidio entre sus parientes biológicos: nuevamente, el impacto de la predisposición la genética era independiente de los trastornos psiquiátricos comúnmente asociados con el suicidio (Roy, A., et al., 2006). El propósito de este artículo es discutir todos los posibles factores de riesgo relacionados con una mayor probabilidad de suicidio en las personas.

La evaluación del riesgo de suicidio requiere flexibilidad y adaptabilidad constante en las perspectivas durante la entrevista. Es necesario tener en cuenta varios aspectos al realizar una evaluación del riesgo de suicidio; Si no mantiene una vista de 'gran angular' en nuestra revisión, corre el riesgo de estar demasiado concentrado en una vista parcial de su experiencia, perdiendo así la capacidad de hacer una evaluación válida. Después de examinar la incidencia de algunas de las variables biológicas y demográficas sobre el nivel de riesgo, pasamos ahora a examinar, probablemente el grupo de riesgo más significativo, o los aspectos clínicos que no pueden ignorarse.

Un historial de intentos de suicidio, ideación suicida u hospitalización por un trastorno mental grave expone significativamente a las personas a un mayor riesgo de comportamiento suicida. Numerosas investigaciones confirman la magnitud del impacto que estos factores tienen en la capacidad de predecir el comportamiento futuro: aproximadamente el 5% de las personas que intentaron suicidarse y luego lo completaron en 10 años (Gibb, SJ, et al. , 2006). Es un factor de riesgo no solo una historia de intentos de suicidio, sino también la historia pasada de ideación suicida (Beck, A.T., et al., 1999). Una historia de ideación suicida es el mejor predictor de conductas suicidas futuras en relación con el nivel de ideación suicida en el momento de la evaluación, con razones de probabilidad de 13,85 frente a 5,42. También se ha prestado mucha atención a la relación entre la hospitalización y el riesgo de suicidio: durante los últimos 30 años, un cambio significativo en la relación entre la atención hospitalaria / hospitalización (Johannessen, HA, et al., 2009) y varios estudios han establecido una relación clara entre el suicidio y algunos aspectos del tratamiento hospitalario. El riesgo de suicidio es mayor en los primeros días después de la hospitalización que en los días siguientes. En segundo lugar, el riesgo de suicidio aumenta junto con el número de ingresos hospitalarios (Hoyer, E.H., et al., 2004; Quin, P., et al., 2005). Estamos acostumbrados a pensar que el tratamiento hospitalario es la mejor forma de evitar el suicidio ante la presencia de personas consideradas de alto riesgo. Desafortunadamente, en muchas ocasiones el ambiente hospitalario es inadecuado para apoyar al paciente suicida, la estigmatización de la hospitalización psiquiátrica a menudo dificulta el proceso de recuperación. El resultado es que, en algunos casos, la persona suicida percibe la posibilidad de hospitalización como un 'último recurso' cuando en realidad la hospitalización siempre debe considerarse como uno de los componentes de un plan de manejo, y no como una forma fácil de prevenir el suicidio o acelerar el proceso de curación (De Leo, D., et al 2007).

Factores de riesgo modificables

Las personas con ideación suicida tienen más probabilidades de suicidarse independientemente de la naturaleza y gravedad del trastorno mental que padecen (Beck, A.T., et al., 1999). Muy a menudo, las personas perciben esos pensamientos como una causa de angustia. Una exploración cuidadosa de la ideación suicida de los pacientes requiere habilidades y experiencia considerables, en particular con poblaciones específicas, a saber, los ancianos y los adolescentes. Es importante enfatizar que la exploración de la ideación suicida no aumenta el riesgo de suicidio de los pacientes: de hecho, los pacientes a menudo encuentran consuelo al poder discutir sus conflictos y sus pensamientos autodestructivos. Al evaluar el nivel de ideación del paciente, es fundamental investigar la presencia de intenciones para actuar sobre esos pensamientos y más aún sobre la planificación que permite al paciente realizar el acto. Además, es responsabilidad del profesional explorar la disponibilidad del paciente de medios letales para llevar a cabo el acto suicida y asegurarse de que se tomen medidas para limitar el acceso: cuanto más detallada sea la planificación del suicidio, mayor será el riesgo de suicidio. Sin embargo, también es importante tener en cuenta que, en muchos casos, las personas con un alto nivel de intención pueden mostrarse reticentes a revelar cualquier información que pueda obstaculizar su planificación. De todos los factores de riesgo suicida considerados hasta ahora, los investigadores identificaron el trastorno mental como el más significativo. Más del 90% de las personas que se suicidan tienen al menos un trastorno mental: la depresión es el trastorno que se informa con más frecuencia (al menos el 30% de los casos). Los trastornos por abuso de sustancias (17,6%) también son comunes, al igual que la esquizofrenia (14,1%) y los trastornos de la personalidad (13,0%) [Wasserman, D., et al., 2001]. Se informa que el riesgo de suicidio de por vida después de enfermedades psiquiátricas como la depresión, la esquizofrenia y el abuso del alcohol es de alrededor del 5 al 15% (Wasserman, D., et al., 2001). También es importante considerar que, aunque un número significativo de personas que mueren por suicidio nunca han tenido ningún Toque Terapéutico, entre el 40% y el 60% acudieron a observación en el mes anterior al suicidio (Organización Mundial de la Salud, 2000 ). Especialmente en el mundo occidental, la relación entre el riesgo de suicidio y el trastorno mental es tan fuerte que ninguna estrategia de prevención habría tenido éxito sin un tratamiento eficaz del trastorno presente en esos sujetos (Bertolote, JM et al., 2003; De Leo, D. , et al., 2009).

Factores protectores

Algunos estudios han resaltado cómo ciertos factores como la responsabilidad familiar y de los hijos, la religiosidad y el apoyo social pueden tener un impacto positivo en las tasas de suicidio (De Leo, D., et al., 2003). Un cuestionario, The Reason of Living Inventory, ha resultado útil en la práctica clínica para documentar la presencia de factores preventivos (Linehan, M.M., et al., 1983). Entre los factores protectores explorados por los investigadores a lo largo de los años, el Alianza terapéutica probablemente sea uno de los más relevantes (Hendin, H., et al., 2006). Independientemente de la naturaleza del tratamiento ofrecido, una entrevista con un individuo en riesgo de comportamiento suicida requiere que el médico construya una relación de confianza y cooperación. Solo cuando se establece suficiente respeto mutuo, se puede explorar completamente la experiencia del paciente y se puede realizar una evaluación confiable: empatía es una de las herramientas más poderosas que se puede utilizar en el cuidado de personas en riesgo de suicidio. Sin embargo, puede resultar difícil mantener un nivel suficiente de empatía cuando los esfuerzos terapéuticos van en contra de la necesidad de garantizar la seguridad del paciente [Jacobs, D., et al., 1989].

Integración de información

No existe una herramienta que pueda predecir de manera confiable el riesgo de suicidio. La única certeza es que todos los profesionales están obligados a realizar una evaluación de riesgo independientemente de las circunstancias que llevaron a la evaluación (Simon, R.I. et al., 2002). Para facilitar una entrevista eficaz, debemos proporcionar un entorno seguro y cómodo. De hecho, la forma en que se lleve a cabo la entrevista tendrá un impacto significativo en el resultado. Un entorno adecuado debe garantizar que la información confidencial y emocionalmente sensible pueda comunicarse convenientemente al profesional sin riesgo de distracción o intimidación. Además de la información de la entrevista con la persona suicida, podría beneficiarse de la disponibilidad de información revelada por su pareja o cónyuge, familiares o amigos. A pesar de esto, con la misma frecuencia no obtenemos la información: ejemplos comunes son los pacientes que han ocultado deliberadamente sus intenciones y planes suicidas, o aquellos con trastornos mentales tan graves que no pueden expresar sus ideas en manera comprensible. Hay otra tarea importante que los profesionales deben dominar en la práctica moderna, que es documentar la información recopilada en profundidad: es esencial que un profesional tenga suficiente información recopilada en un registro médico en caso de una disputa o control ( Simon, RI et al., 2004).

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